投稿人：陈培填儿科研究生

汕头大医院

　　病例资料：

　　患儿，男性，9岁，广东省汕头人，因“双侧踝关节肿痛1周”入院年11月10日入院。患儿1周前开始无明显诱因出现双侧踝关节疼痛，皮温高，伴关节肿胀，无明显发红及溃破流脓，无皮疹，无伴发热，无咳嗽，无心悸，无腹痛，曾在予草药敷于关节处，效果不佳，痛痛加重，伴行走受限，遂来诊，考虑“过敏性紫癜”于收住院。

　　查体:T36.9℃（腋温）,R18次/分，P98次/分，WT44kg,BP/84mmhg,SPO%.发育正常，全身未见皮疹及皮下出血点，浅表淋巴结未肿大，口唇无发绀，咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。呼吸平顺，未闻及干湿性啰音；心率98次/分,律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛及包块，肝脾未及。腰部轻压痛，皮肤无红肿及溃破，活动无受限。双侧踝关节明显肿胀，左侧明显，压痛（+），波动感，活动受限，皮肤无红肿及溃破。

　　辅助检查：入院后予完善相关检查，血常规：WBC11.0×/l，GRAN46.7%,RBC4.68×/l,Hbg/l,PLT×/l。心肝肾功能、补体C3、C4、血清及尿液β2微球蛋白、抗核抗体、类风湿因子、抗双连DNA测定、抗单链DNA测定、抗RA33、抗ENA抗体、红斑狼疮细胞检查未见异常。抗链球菌素O定量IU/ML、外周血白细胞分类：中性晚幼粒细胞2%，中性杆状粒细胞6%，中性分叶核粒细胞74%，嗜碱性分叶核粒细胞2%，成熟淋巴细胞12%，成熟单核细胞4%。MP-IgM(+/-)、HLA-B27（+）、HL-B27阳性细胞比例（B27+/B7-）96.62%,荧光强度（HLA-B27）5.9。

　　双侧踝关节X线片：双侧踝关节组成诸骨骨质未见明显异常。

腰椎磁共振：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。

骶髂关节MR平扫未见明显异常。

入院时考虑过敏性紫癜，予无蛋白饮食、抗过敏、减轻血管通透性、补液等治疗，效果不佳，患儿双侧踝关节肿胀加重，伴腰部疼痛，腰部活动受限，腰部疼痛于晨起明显，活动后稍改善，予行HLA-B27（+），请内分泌科医师会诊，考虑幼年型强直性脊柱炎，建议完善腰椎及骶髂MRI，布洛芬混悬液口服治疗。予修正诊断幼年型强直性脊柱炎，加用布洛芬混悬液口服治疗（10mlq12h）。住院8天，患儿双侧踝关节及腰椎无疼痛，活动无受限，嘱门诊随诊。

讨论：

幼年型强直性脊柱炎是指16岁以下发病的强直性脊柱炎，本病特点：多见于年长儿，男性多发（男女比例约7~9：1），病程3~8年，发病时多以双下肢大关节肿痛为主，多为不对称性，受累关节如膝关节、踝关节、髋关节，部分患儿有腰疼、晨僵表现，比例不高，但一旦出现，需考虑该病可能。关节外表现：高热、体重减轻、淋巴结肿大、贫血等。

辅助检查：HLA-B27阳性、类风湿因子阴性、影像学多表现为骶髂关节骨质破坏，关节面侵袭，脊髓骨质疏松，但幼年型强直性脊柱炎骶髂关节典型的X线表现常需要在患儿发病数年以后方能显现出来，根据国内一些杂志文章，认为12岁以上才发生，而脊柱的病变则在25岁以上，考虑本病例患儿9岁，初次发病，所以影像学无明显异常。

诊断：幼年型强直性脊柱炎的诊断标准（抗风湿病联盟诊断标准）为16岁以前发病，HLA-B27阳性，伴以下任何2项条件：1.腰背痛病史，2.外周关节肿痛史，3.足跟痛或附着点疼痛，4.强直性脊柱炎家族史。根据该标准，本病例基本符合。

治疗：首先非甾体类抗炎药，可快速控制症状，减轻患儿痛苦，如消炎痛1~2mg/(kg.d)；柳氮磺胺吡啶，40-60mg/(kg.d)（起效较慢，多需1个月才能见效，其他类似药物还有氨甲喋呤）。如单用非甾体类抗炎药效果不佳或不能耐受时，可加用小剂量激素口服。

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