经典文章翻译学习系列之------中轴型脊柱关节炎欧洲地图：捕捉患者的视角-对13个国家名患者的分析

TheEuropeanMapofAxialSpondyloarthritis:CapturingthePatientPerspective—anAnalysisofPatientsAcross13Countries

关于中轴型脊柱关节炎(aXSPA)的科学研究已显著增多。然而很少以患者的角度进行研究。通过横断面调查显示，中轴型脊柱炎的欧洲地图(EMAS)描述了axSpA患者在生理、心理和社交方面的疾病经历。

例受试者:平均年龄43.9±12.3岁，女性61.3%，平均病程17.2±12.4年，HLA-B27阳性71.3%。平均诊断延误时间7.4±8.4年。BASDAI评分平均值为5.5±2.0，全天中/重度脊柱僵硬发生率为75.7%。日常生活受到严重损害：74.1%的人说由于这种疾病很难找到工作，61.5%有心理压力。

EMAS结果显示存在长时间的诊断延误，严重的生理和心理负担，表明患者有重要的需求未满足。此外，axSpA限制了患者日常生活的能力和参与富有成效的工作的能力。了解患者的观点可以改善患者和风湿病专家之间的健康结果和共同决策

中轴性脊柱关节炎；强直性脊柱炎；放射学阴性的中轴型脊柱关节炎；患者的观点；疾病负担；共同决策；欧洲

背景

中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种慢性炎症性疾病，包括放射学阳性（传统上称为强直性脊柱炎[AS]）和放射学阴性（nr-axSpA）两种形式。这种炎症性疾病可导致慢性疼痛、结构损伤和残疾[1]，特别是疾病引起的身体限制和生活质量的恶化与患者在其专业、社会和家庭领域所面临的限制密切相关[2，3]，对axSpA的患者及家人整体的心理健康也造成了影响[4]。

在疾病稳定时期疾病的隐匿性质可能导致误判，实际上可能是患者非常疼痛、僵硬和疲劳的活动阶段的间期[5],这在很多情况下会让病人感到被误解或被忽视[6],因而不太可能与他人分享他们的经历，包括他们的医生。最终，导致他们较少参与医疗决策、治疗依从性差、预后不良[3]、病情恶化以及生活质量较差[7]。所以，如最新的ASAS/EULAR管理axSpA的建议所示，考虑病人对自己疾病的看法，确保病人充分准备好参与讨论，对治疗的成功和良好的依从性至关重要[8··]

然而，axSpA最近的研究大量集中在对其临床表现和症状演变的更佳理解上，特别是在疾病活动和结构损伤方面，如(GESPIC)[9]，在法国、比利时、荷兰进行的(OASIS)[10]，法国的(DESIR)队列[11]、在西班牙开展的埃斯佩兰萨项目（诊断早期脊柱关节炎）[12],这些研究帮助加强科学证据，从而转化为临床实践。尽管临床研究经常收集有关功能限制、心理压力或工作影响的数据，但它们总是使用工具去建立一个不完整的临床患者视角，从而忽略了与患者相关的本质方面以及对其优化管理的重要性。

欧洲中轴性脊柱关节炎地图(EMAS)的目的是利用与患者合作开发的问卷，通过病人、强直性脊柱炎国际联盟(ASIF)、临床专家和学者生成axSpA患者相关方面的证据，描述axSpA患者在生理、心理、社会角色、健康管理中的疾病体验，我们预计这些收集的数据将有助于突出当前未满足的需求，包括早期诊断、制定个性化的长期疾病管理计划、治疗目标、从根本上提高生活质量、改善预后。

方法

设计和调查

EMAS是一项axSpA患者的横断面调查，这些患者来自奥地利、比利时、法国、德国、意大利、荷兰、挪威、俄罗斯、斯洛文尼亚、瑞典、瑞士、英国和西班牙。这项调查改编自年强直性脊柱炎的西班牙地图[13]，这是一个试点调查，在年1月至3月进行，以塞维利亚大学健康与地域研究小组为首，包括来自西班牙风湿病学会的代表，西班牙脊椎关节炎患者协会联合会（CEADE），马克斯?韦伯研究所(MaxWeberInstitute)和诺华制药(NovartisFarmaceuticaSpain)。EMAS问卷最初是用西班牙语编写的，后来被翻译成英语，接着是荷兰语、法语、德语、意大利语、俄语、瑞典语和斯洛文尼亚语。在开始收集数据之前，要求参与国评估和修改与当地有关的问题，在指导下仅作必要的改变，以便在全欧洲保持一致性。和调查的原版脊椎关节炎图谱中不同的是，EMAS删除了8个国家特异的问题。最终患者问卷包括12个不同领域的个项目:社会人口学和人体测量学特征，残疾评定，工作期限，日常生活，生活习惯，诊断时程，医疗资源使用，治疗，并发症（包括关节外表现），心理健康，疾病预后，患者对疾病的态度，治疗目标（见表1）

表1EMAS患者问卷中包含的区域、变量、度量/类别

地域

变量

度量/类别

社会人口学和人体测量学特征

居住国家

国家名字

年龄

性别

婚姻状况

孩子数量；家庭成员数量

情感状态

教育水平

家庭收入水平

患者协会成员

体重和身高

年

女性；男性

单身；已婚；分居/离婚；丧偶

数值

是；否

文盲；小学；高中；大学

每月欧元；人均收入水平；计算除以家庭居住成员数目

是；否

Kg,cm

体重指数，根据这两个指标计算

残疾评估

残疾评估

是，否

伤残程度

是，否

社会保障福利

是（社会保障类型），否

工作生活

就业率

8项职业状况

主要职业

11项职业清单

主要职业每周工作时数

数值

与工作相关的问题

7项与工作有关的问题清单：请休假天数、病假天数、缩短工作时间（小时）、因预约医生失业、难以完成工作时间、改变工作次数、职业生活痛苦（是，否）

日常生活

因axSpA被雇佣

是，否

因axSpA失业

是，否

日常活动中的功能限制

18项日常生活活动功能受限程度

生活习惯

诊断历程

医疗资源使用

治疗

并发症和关节外表现

心理健康

疾病结果

患者对待疾病的态度和治疗目标

日常活动需要帮助

对社会关系的影响

休闲/文化活动的频率

得病后的适应

体育锻炼

访问保健会所

康复费用

吸烟

喝酒

发病年龄

诊断年龄

诊断的医师

诊断前看过的医师

首次诊断试验

HLA-B27结果

axSpA的家人

主要医疗保险

在过去12个月访问健康专业人士的人数

过去12个月进行的跟进检查数目

过去12个月的住院病人数目

在过去12个月内使用紧急服务的次数

药物

访问保健会所

康复费用

替代治疗

与医师讨论治疗目标

与axSpA相关的并发症

关节外表现

心理困扰

焦虑、抑郁或睡眠障碍

在过去12个月访问心理学家/精神病学家

疾病活动度

炎症部位

脊柱僵硬

颈部、背部和腰部的限制程度(1-4)

与axSpA有关的恐惧

与axSpA有关的希望

axSpA的治疗目标

在18项日常生活活动中需要帮助的频率

5种社会关系(比以前好很多，比以前好，和以前一样，比以前差，比以前差很多)

5项休闲/文化活动(比以前多很多、比以前多、与前相同、比前少、比前少很多)

5项适应清单:适应你的工作环境，换了一份工作，适应家庭，适应你的车，定制鞋子(是，否)

15项体育锻炼（是，否和时数）

是，否

欧元金额

不吸烟，偶尔/社交，每周少于10支，每周10-20支，每周21-60支，每周超过60支

从不，偶尔，每月1-3次，每周1-2次，每周3-5次，每天

数值表示

数值表示

4种HCP的列表

6种HCP的列表（是，否，其他）

六项医学测试:核磁共振扫描、x光、基因分析、超声波扫描、放射性核素闪烁图、CT扫描(是、否、其他)

阳性，阴性，不清楚

亲属关系和数量

公营、私营、自付、其他10家私营机构(数值)

7项检查一览表(数值)

数值

4项紧急服务包括:医院、医疗中心/门诊、家庭急救护理、救护车(数值)

3种疗法:生物疗法、非甾体抗炎药(NSAIDs)和抗风湿药(是，否)，对9个范畴的影响(得分从0到10)

是，否

欧元数值

针灸，顺势疗法，没有，其他

是，否

27种并发症：银屑病关节炎,葡萄膜炎,巩膜炎、痛风、纤维肌痛,脊柱骨折或其他,肝病、生殖器损伤、高血压、高胆固醇血症、糖尿病,肾功能衰竭,心脏衰竭,白内障,青光眼,心率失常,安装起搏器,冠状动脉疾病,动脉粥样硬化,任何需要住院治疗的严重感染,任何需要抗生素治疗的严重感染、睡眠障碍、抑郁、焦虑、肥胖/超重(是，无)

葡萄膜炎和炎症性肠病(溃疡性结肠炎，克罗恩病)(是，否)

12项一般健康问卷(GHQ-12)(0-12)

是，否

数值

巴斯强直性脊柱炎疾病活动度指数(BASDAI)(0-10)

身体有炎症部位（是，否）

患者自诉脊柱僵硬或强直(是/否)

整体僵硬指数(3-12)

开放问题

开放问题

开放问题

此外，问卷中收集了一系列补充指标，以评估具体领域。

BASDAI（巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数）--一项评估axSpA患者疾病活动度的有效自我管理问卷；疲劳症状相关;脊柱疼痛；颈部、背部和臀部以外关节的炎症/疼痛；局部压痛区(也称为肌腱和韧带的端炎或炎症)；晨僵的程度和持续时间；得分范围从0(无活动)到10(最大活动)。

一般僵硬指数--这个指数是专门为这项研究开发的，它区分了颈椎、背侧和腰椎区域，评估病人脊柱的僵硬程度，影响程度从小到大评分(1，无僵硬;2、轻度僵硬;3、中度僵硬;4、严重僵硬)，总分是将脊柱各区域评分相加得到的，而不是衡量一个从3到12的量表，该指标显示了可接受的内部可靠性(Cronbachalpha=0.79)。

整体限制指数--该指数是为这项研究专门制定的，评估了日常生活中18项活动的受限程度（穿衣服,游泳，洗澡，系鞋带，室内活动，爬楼梯，起床，上卫生间，购物，做饭，吃东西，打扫房间，走路，使用公共交通工具，开车，看医生，做体育锻炼，性爱），这18项活动中的每一项都被赋值为，0无限制，1低限制，2中限制和3高限制，结果值在0到54之间。从0到18的总分被认为是低限制，在18到36之间为中限制，在36和54之间为高限制。.Cronbachalpha=0.97表示具有良好的内部可靠性。

GHQ-12（一般健康问卷-12）--这份问卷用12个问题来评估心理压力。在本研究中，这些数据被转化为二分法评分（0-0-1-1），叫做GHQ评分，消除受访者倾向于选择1和4或2和3而产生的任何偏见。分值为3的人可能正在经历心理压力[14]。

样本选择及招募

入选标准如下:

··年龄≥18岁

·欧洲指定国家的居民

·axSpA的诊断，包括强直性脊柱炎或放射学阴性的axSpA

·在参与之前的12个月内访问axSpA的医疗专业人士。

GfK在年7月至年3月通过他们现有的受访者数据库招募了参与者。在奥地利、挪威、斯洛文尼亚（南斯拉夫一共和国）、瑞典、荷兰、意大利、俄罗斯进行招募，患者宣传小组（PAGs）也通过向成员派发问卷协助招募。问卷是通过一个在线调查数据收集平台完成的。此外，来自西班牙年轴性脊椎骨关节炎地图集的数据库[15]也被追加到EMAS数据库中。

EMAS工作组

EMAS项目是由塞维利亚大学健康与地域研究组、ASIF、一个患者代表组成的指导委员会和国际公认的风湿病学家、心理学家和专门从事axSpA的研究人员组成的指导委员会的合作。

结果

参与率和社会人口统计

共有名患有axSpA的人参与了EMAS的调查。图1为各国参与者的分布情况，其中西班牙、法国、挪威和俄罗斯的样本规模最大；表2总结了EMAS患者的社会人口学、人体测量学特征和生活习惯。总之，五分之三的参与者为女性（61.4%），平均年龄(SD)为44(12)岁。大多数参与者已婚或者正在恋爱，高中以上学历。

疾病特征

疾病特征见表3。大多数参与者诊断为AS(79.2%)，而其余的则被诊断为nr-axSpA或只是axSpA，没有指定子类型。症状出现的平均年龄为26.2(11.1)年，平均病程为17.2(12.2)年，平均诊断延误时间为7.4(8.4)年，71%的人HLA-B27呈阳性，约20%的参与者有关节外表现，包括葡萄膜炎或炎症性肠病。

BASDAI的平均评分为5.5(2.0)，大多数参与者至少中度脊柱僵硬，50.1%的患者报告在疾病发作期间存在中度至高度功能障碍。

工作生活、心理健康和与疾病相关的态度

axSpA对工作、生活、心理健康和患者疾病相关态度的影响见表4。近一半的受访者表示，他们的疾病影响了他们的工作选择，74.1%的人表示由于这种疾病很难找到工作。此外，超过一半的参与者报告有心理压力(61.5%)，三分之一的人报告有焦虑和/或抑郁。

参与者通常报告说害怕疾病进展，遭受痛苦，或失去行动能力。参与者的希望主要是阻止疾病的发展，消除疼痛，并接受有效的治疗。然而，三分之一的受访者表示，他们没有和临床医生谈过自己的个人治疗目标。

表2社会人口学、人体测量学特征和生活习惯

变量，例数

Mean±SD/n(%)

年龄(岁)n=

43.9±12.3

性别(女性),n=

(61.4)

婚姻状况，n=

单身

(21.1)

结婚

(67.9)

分居/离婚

(9.6)

丧偶

39(1.4)

教育程度，n=

文盲

32（1.1）

小学

（9.2）

高中

（41.5）

大学

（48.1）

每个家庭成员的月收入(欧元)，n=

.6±.7

BMI，n=

低重（＜18.5）

（3.8）

正常体重（18.5-24.9）

（44.0）

超重（25-29.9）

（33.5）

肥胖（＞30）

（18.7）

吸烟，n=

不吸烟

（67.3）

＜10支/天

（13.8）

＞10支/天

（18.9）

饮酒，n=

从不或偶尔

（65.8）

1-2次/周

（27.1）

＞2次/周

（7.1）

一个患者支持小组的成员，n=

(38.9)

表3疾病特征

变量，例数

Mean±SD/n(%)

疾病类型，n=

强直性脊柱炎

(79.2)

放射学阴性的轴性脊柱关节炎

(8.5)

未分化的轴性脊柱关节炎

(12.3)

发病年龄，岁，n=

26.2±11.1

诊断年龄，岁，n=

33.7±11.5

诊断延误时间，年，n=

7.4±8.4

病程，年，n=

17.2±12.4

关节外表现，n=

葡萄膜炎

(22.4)

炎性肠病

(14.0)

HLA-B27（阳性），

(71.3)

BASDAI(1-10),n=

5.5±2.0

脊柱僵硬指数(3-12),n=

7.7±2.5

最大僵硬程度，n=

无僵硬

（6.9）

轻度僵硬

（17.4）

中度僵硬

（34.5）

重度僵硬

（41.2）

整体受限指数（0-54），n=

完全受限

轻度受限（0-17）

（49.9）

中度受限（18-35）

（28.9）

重度受限（36-54）

（21.2）

表4工作生活、心理健康以及与疾病相关的认知

变量，例数

Mean±SD/n(%)

就业状况，n=

就业

（87.7）

失业

（12.3）

非从事经济活动的就业状况，n=

临时病假

（29.2）

长期病假

（28.0）

退休

（22.1）

提前退休

43（4.1）

家庭主妇

（10.9）

学生

59（5.7）

由于axSpA需要适应工作环境，n=

（43.9）

AxSpA影响工作选择，n=

（45.7）

因axSpA而找工作困难，n=

（74.1）

心理和睡眠合并症，n=

睡眠障碍

（50.5）

焦虑

（38.6）

抑郁

（33.9）

GHQ分数，（0-12），n=

4.9±4.1

有心理压力风险(GHQ≥3)，n=

（61.5）

最常见的担心，n=

疾病进展

（32.9）

遭受疼痛

(30.5)

丧失活动能力

（30.0）

希望，n=

疾病不进展

（32.5）

消除病痛

（30.7）

有效的治疗

（23.3）

治疗目标，n=

消除/减轻疼痛

（28.6）

活动受限

（19.3）

提高生活质量

（8.3）

和医生谈过治疗目标，n=

（66.6）

讨论

在这个非常大的欧洲样本中，观察到的数据表明axSpA患者有未被满足的重要需求，包括延误诊断时间长、生活质量下降和患者疾病负担增高。首先，这是早期确诊的持续和关键需求。EMAS计算的诊断延误时间超过7年，证实了Jovani等人进行meta分析的结果,他们发现女性的诊断延迟为8.8年，男性为6.5年[16]。此外，EMAS结果显示，患者在接受诊断之前平均拜访了两名医疗专业人士，主要为全科医生（GPs），其次是骨科专家,物理治疗师,整骨疗法家(不包括风湿病学专家)。因此，有必要改进医疗专业人员之间的疾病教育，特别是那些负责将患者转诊给风湿病专家的人员。(例如:初级保健医生、物理治疗师、骨科医生)，优化他们之间的合作，以缩短患者的诊断时间，并最终得到有效的治疗。

EMAS结果还显示，患者的疾病负担很高。大多数参与者说，在疾病活动期间，他们的活动受到中度至重度的限制，这在他们进行体育锻炼、清洗、起床或穿衣等日常活动时尤为明显。受试者还表示，由于axSpA(占74.1%)很难找到工作，而且这种疾病影响了他们的工作选择(占45.7%)，要求他们需要适应工作环境(43.9%)。

与之前的[17]研究一样，EMAS样本显示，这些患者精神健康问题的患病率很高。61.5%的人有心理困扰的风险，其中33.8%和38.6%的人分别报告有抑郁和/或焦虑。这与世卫组织的患病率形成了对比，据报道，欧洲参与国的焦虑症患病率为3.1%(俄罗斯)和7.4%(挪威)，抑郁症患病率为4.5%(英国)和5.5%(俄罗斯)。

此外，尽管之前的研究已经使用定量问卷调查了axSpA患者个人对疾病的期望和担心[18]。EMAS采用定性的方法来处理这些因素。当被问及与疾病有关的期望和担心时,EMAS参与者最常回复是对阻止疾病进展和疼痛的担心和期望，这是可以理解的，因为axSpA患者由于疾病活动的不可预测性而遭受高度的焦虑和不确定性[5]。

这些与axSpA相关的期望和担心可能因此影响包括患者与医生关系或治疗依从性在内的几个因素[19],患者与医生分享这些是至关重要的。讨论病人的个人治疗目标同样重要，三分之一的EMAS参与者没有和他们的医生讨论过他们的个人治疗目标。最后，应鼓励医护人员和病人就axSpA治疗的期望和目标进行积极的讨论，以便有效地共享决策，并设计个性化的治疗策略，以提供对疾病的最佳管理[20]。

EMAS是迄今为止对axSpA患者进行的规模最大的调查，涵盖13个欧洲国家，共名患者。EMAS的重点是通过整体方法理解患者的观点，利用为患者设计的问卷。因此,EMAS不仅收集了该病的临床特征,还有疾病对患者心理健康,日常生活,工作和社会生活的影响以及疾病相关的期望和担心,所有这些都被认为是与axSpA患者相关且重要的方面。

我们承认EMAS有一些局限性。首先，调查依赖于受试者自我陈述的数据，没有确认参与者的诊断，也没有用临床医生评估报告来支持参与者的陈述。因此，临床数据如BASDAI或GHQ-12评分也可能存在反应偏差。然而，样本特征与之前的队列一致，包括确诊的axSpA患者[9-12]，并且由于调查的目的是为了更好地了解病人的观点，直接反馈更好。

其次，我们使用了一些未经验证的量表或指标来评估某些因素，例如日常活动中的功能限制和脊柱僵硬。使用这种量表或综合指数的原因是这是调查发展的初期阶段，如果采用其他量表或指数，患者表示他们担心无法报告疾病的所有方面。无论如何，EMAS中使用的指标都获得了良好的Cronbachalpha值，这支持了本样本中这些工具的可靠性。最后，由于采用了两种招募方法（GfK网上样本库和患者小组），不同国家间抽样规模的差异，自然地，总体数据倾向于样本权重较大的国家患者的体验。

尽管有这些限制，EMAS采用了多学科的方法，包括研究团队中的医疗和患者社区，旨在从整体的角度理解患者体验。在广州举行的ASIF年第13届总理事会上，EMAS的研究结果被提交给了与会者。会上，来自世界各地的患者和风湿病学家领导人讨论了研究结果的意义。它们也在专业代表大会上散发，包括在阿姆斯特丹举行的年EULAR，年比利时根特国际脊椎关节炎大会（ICS），在巴黎召开的年法国风湿病大会(SFR)，芝加哥ACR，以提高科学界对更好地理解患者观点的兴趣。继续其势头，EMAS调查和视野目前正在扩展为全球的轴性脊椎骨关节炎(IMAS)的国际地图，包括加拿大、美国、墨西哥、哥斯达黎加、哥伦比亚、阿根廷、韩国、台湾和土耳其。通过扩大欧洲以外的调查范围，IMAS项目将设法从世界各地患者的角度来描述疾病的负担。

结论

通过强调参与者在日常生活中所面临的重要限制和疾病负担，EMAS强调有必要采取紧急措施，通过减少诊断延误和确保病人得到最佳和全面的管理，包括获得治疗，如运动计划，心理和物理治疗护理，减少与axSpA有关的疾病负担。EMAS还重申有必要将患者的观点纳入临床实践，因为它有助于患者和医生之间共享决策，从而改进疾病管理，增加患者对其护理的参与，确保更大程度的治疗依从性，并产生更好的身心健康结果。

感谢各位朋友的关心和支持，特别是一直跟随高医生的病友，但是高医生再次给大家说抱歉了。高医生短期之内回不了国了，但是仍然会通过这个平台和大家保持联系，您的

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