为实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔〕3号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔〕79号）、《陕西省人民政府专项问题会议纪要（年第29次）》、《西安市人民政府办公厅关于印发西安市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（市政办函〔〕号），结合我市实际，制定本办法。

一、参保范围

城乡居民基本医疗保险制度覆盖西安市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的各类人员。

（一）具有西安市城乡居民户籍或取得我市居住证未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民，参加户籍地或长期居住地的（取得居住证）城乡居民基本医疗保险。12周岁以下少年儿童，其监护人具有我市城乡户籍或居住证可视同取得居住证。

（二）西安市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下简称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），中专、技校学生，统一参加学校所在西安市城乡居民基本医疗保险。

（三）西安市内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，可自愿选择参加户籍地或长期居住地统筹地区城乡居民基本医疗保险。

（四）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可自愿选择参加户籍地或长期居住地城乡居民基本医疗保险。

（五）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保。

（六）城乡居民基本医疗保险参保居民在稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，同时自动退出城乡居民基本医疗保险。除上述三、四、五条涉及的人员外，已参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城乡居民基本医疗保险。

（七）新生儿出生当年以自然人身份随母进行参保登记。

（八）其他按规定应参加城乡居民基本医疗保险的人员。

二、筹资政策

(一)筹资原则。城乡居民基本医疗保险全市执行统一的城乡居民个人缴费标准和各级财政补助政策，坚持多渠道筹资办法，实行个人缴费与财政补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民基本医疗保险筹资实施动态调整机制。城乡居民基本医疗保险基金的筹集标准，按照中、省有关规定，结合我市经济发展、物价水平变化、医疗消费等情况，按照收支平衡的原则，合理划分政府与个人的筹资责任，提高政府补助标准的同时，相应提高个人缴费标准，政府补助和个人缴费比例按政策相对稳定。

(二)筹资缴费。城乡居民基本医疗保险基金每年筹集一次，按自然年度运行。原则上每年的9月1日至12月31日为下一年度城乡居民基本医疗保险个人参保集中缴费期。

(三)新增参保居民。新增（指未在集中缴费期缴费）参加城乡居民基本医疗保险并足额缴费（包括个人应缴费用及各级财政补助费用）的人员，缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(四)新生儿参保。新生儿出生当年参保不缴费，在出生6个月内办理参保登记手续，从出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，出生当年单独享受一个封顶线。如遇跨年度，在办理参保登记手续时须缴纳出生次年的医疗保险费。

出生满6个月以后办理参保登记手续的，从办理参保登记手续次月起享受待遇，出生当年单独享受一个封顶线。如遇跨年度，在办理参保登记手续时须缴纳出生次年的医疗保险费，从缴费次月起享受待遇。

(五)参保退费。参保居民在规定的集中缴费期内已缴纳次年的医疗保险费，但在缴费当年12月31日前，出现因考入大学转为大学生身份参保的、因就业等原因转参城镇职工基本医疗保险的，或因出境定居留学、应征入伍、户籍迁出死亡等情况要求退保的，由本人(或直系亲属)在缴费当年12月31日前提出退费申请，可办理退费手续。进入待遇享受期后，不再予以退费。

三、保障待遇

城乡居民基本医疗保险以住院统筹为主，兼顾门诊统筹、门诊慢特病的支付模式。

（一）住院统筹。

1.最高支付限额：

一个医疗保险年度内，参保居民年度最高支付限额为20万元。

2.起付线：

起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）元，二级医疗机构元，三级医疗机构元，三级特等医疗机构元。

3.支付比例：

一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）80%，二级医疗机构70%，三级医疗机构60%，三级特等医疗机构50%。

4.特殊病种：

恶性肿瘤放化疗：恶性肿瘤患者一个医疗保险年度内在同一家定点医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。

5.特殊项目：

普通病房床位费可纳入医疗保险报销范围的最高标准确定为：三级32元/床·日，二级25元/床·日，一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院）18元/床·日。

中药汤剂和针灸治疗：在各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，支付比例提高5个百分点。

特殊卫生材料：城乡居民使用特殊卫生材料暂按原城镇居民医保支付政策执行。使用特殊卫生材料应事先告知,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入支付范围。

康复项目：按照国家卫生计生委、人社部、财政部、民政部、中国残联联合印发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔〕80号）及《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔〕23号）中明确的医疗康复项目执行。

6.就医管理：

异地就医：参保居民通过规范转诊或备案，在统筹区外异地就医直接结算定点医疗机构就医的，医疗费用按照就医地的支付范围和我市的支付比例结算。未经规范转诊或备案，自行在统筹区外定点医疗机构就医的，医疗费用按我市同级别医疗机构支付比例的50%予以支付。参保居民在统筹区外非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付（急救、抢救外）。

门诊急救抢救费用：因门诊急救抢救医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的支付办法进行结算。门诊急救抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算。参保居民因门诊急救抢救入住非定点医疗机构发生的费用按照医疗机构等级及相应支付比例予以支付，不属于门诊急救抢救的费用不纳入住院统筹支付。

院外检查及购药：住院期间,因本院不具备条件,经本院审批同意的在定点医药医疗机构产生的院外检查、购药费用列入本次住院总费用中。

7.技术转诊：

鼓励开展分级诊疗，实施技术转诊制度。参保居民根据就医需求优先选择二级及以下定点医疗机构就诊。参保居民选择三级或三级特等定点医疗机构就诊，持二级定点医疗机构转诊单，三级定点医疗机构住院起付线降低元、三级特等定点医疗机构住院起付线降低元。

在二级及以上定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。

（二）门诊统筹。

1.门诊统筹：实行按人头付费，一个医疗保险年度内，医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心支付比例为60%，定点村卫生室、社区卫生服务站及门诊部支付比例为70%。不设起付线，年度个人最高支付限额为元。大学生继续按原政策执行。

2.医院门诊诊查费：我市参保居民到西安市域内医院门诊就诊，产生的门诊诊查费纳入基金支付范围，医保基金支付标准按原城镇居民医保政策执行。

（三）门诊慢特病。

1.门诊慢性病：

（1）门诊慢性病分为四类。门诊慢性病Ⅰ类（8种）：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症。门诊慢性病Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭。门诊慢性病Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核。门诊慢性病Ⅳ类（3种）：大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病。

（2）最高支付限额。门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为0元、元、元。Ⅳ类大骨节病元,氟骨症（中、重度）元,慢型克山病0元。

（3）支付办法。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线元，支付比例65%，其中多耐药肺结核支付比例70%。Ⅳ类门诊慢性病不设起付线，支付比例为70%。患有两种及两种以上同类门诊慢性病，支付时只能享受一种疾病的封顶线；患有Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类慢性病中两种及两种以上不同类门诊慢性病，封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。

2.门诊特殊病：

少年儿童生长激素缺乏症使用重组人生长激素治疗，恶性肿瘤门诊放化疗，门诊肾透析，器官移植术后服抗排斥药，慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗，强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗，血友病患者使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX和重组人凝血因子Ⅶa等进行替代疗法治疗，精神分裂症患者使用帕利哌酮注射剂等抗精神分裂症长效针剂治疗。统筹基金支付60%、个人负担40%，产生费用纳入住院最高支付限额管理。儿童苯丙酮尿症纳入门诊特殊病管理，保障规定继续按照省卫生计生委等七部门《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（陕卫妇幼发〔〕55号）执行。

门诊特殊病种规定的药品在门诊慢性病中不得重复支付。

（四）特殊人群政策。

根据中省要求不再执行针对少年儿童、老年人及大学生等特殊群体的政策，待国家针对职业、年龄、身份等制定特殊人群保障政策后全市统一组织实施。

针对贫困人口设置的医保扶贫倾斜政策按照省市年以来发布的相关政策标准执行。

（五）不予支付的费用

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。国家另有规定的除外。

7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

四、医疗服务管理

（一）医保目录。

城乡居民基本医疗保险药品目录统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，全省统一调整后，按调整后的执行。诊疗项目、服务设施范围暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

使用《药品目录》外药品的费用全部由个人自付；使用《药品目录》内甲类药品所发生的费用，按照城乡居民基本医疗保险的规定支付；纳入特药管理的乙类药品所发生的费用，须先由参保个人按10%的比例自付相应的费用后，再按照城乡居民基本医疗保险的规定支付；其它乙类药品所发生的费用，须先由参保个人按5%的比例自付相应的费用后，再按照城乡居民基本医疗保险的规定支付。

（二）定点机构管理。

城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议式管理。定点医药机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。医保经办机构与定点医药机构就医疗服务范围、服务内容、服务质量、基金费用结算办法等内容签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

（三）基金管理。

城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民基本医疗保险待遇以及为参保居民购买大病保险。纳入市级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，独立核算、专户管理。

城乡居民基本医疗保险基金执行市级统筹分级管理。市级及区、县（开发区）医保经办机构根据各自职责范围，按规定负责城乡居民医保待遇支付、费用结算及监督检查等管理经办业务。城乡居民基本医疗保险政府补助资金纳入各级财政年度预算安排，基金支出由市级医保经办机构根据基金使用情况编制年度预算，按月向市级财政部门报送用款计划，市级财政部门审核后及时拨付。