脊柱关节炎

脊柱关节炎（spondyloanthropathies,SpA），曾称血清阴性脊柱关节病（类风湿因子阴性），是一组主要累及中轴和（或）外周关节的炎性疾病，可伴肌腱端炎、指（趾）炎、前色素膜炎、升主动脉炎、肺间质病变等其他临床表现和系统损害。

脊柱关节炎包括：强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎、未分化脊柱关节病等。

本文主要强调强直性脊柱炎（AS）

AS体格检查

骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。

以下方法可检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：

（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。

（2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平（妇女为乳房下缘）测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。

（3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。

（4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。

（5）Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出同侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝关节或髋关节病变者也不能完成4字试验。

AS影像学检查

X线变化具有确定诊断意义。

AS最早的变化发生在骶髂关节。

X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：

0级正常I级可疑II级轻度骶髂关节炎III级中度骶髂关节炎IV级关节融合强直

对于临床早期或可疑病例，可采用CT或磁共振成像技术（MRI）检查。

AS实验室检查

活动期患者可见血沉增快，C-反应蛋白增高及轻度贫血。

类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度增高。

虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性。因为健康人也有HLA-B27阳性。

HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。

诊

断

标

准

国内外沿用的AS诊断标准主要为年纽约标准和年修订的纽约标准。近年来较多用年修订的纽约标准。

年修订的纽约标准：（1）下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限；（3）胸廓扩展范围小于同年龄的性别的正常值；（4）双侧骶髂关节炎II-IV级，或单侧骶髂关节炎III-IV级。如具备（4）并分别附加（1）-（3）条中的任何一条即可确诊AS。

鉴

别

诊

断

（1）椎间盘突出：该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，常为急性发病，多只限于腰部疼痛，活动后加重，休息缓解；站立时常有侧屈。触诊在脊柱骨突有1-2个触痛扳机点，所有实验室检查包括血沉均正常。

它和AS主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。

（2）髂骨致密性骨炎：本病多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要靠X线前后位平片。

AS治疗

治疗目标：缓解症状和体征、防止关节损伤、防止脊柱疾病的并发症，恢复功能及提高患者生活质量。

AS尚无根治方法。

治疗方案：

1，非药物治疗

（1）对患者及其家属进行疾病健康教育；（2）劝导患者要合理和坚持体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，比如游泳；（3）站立时挺胸、收腹和双眼平视前方；坐位时保持胸部直立；睡硬板床，取仰卧位，枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累，应停用枕头；（4）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗；（5）戒烟。

2，药物治疗

（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）:可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选。常用药物包括吲哚美辛、阿西美辛、双氯芬酸、塞来昔布等。

（2）生物制剂：

生物制剂

药品名

适应证

TNF-α抑制剂

依那西普(Etanercept)

强直性脊柱炎类风湿关节炎

阿达木单抗(Adalimumab)

强直性脊柱炎类风湿关节炎

英夫利昔单抗（Infliximab）

强直性脊柱炎

类风湿关节炎克罗恩病

戈利木单抗（Golimumab）

强直性脊柱炎类风湿关节炎

赛妥珠单抗（Certolizumab）

强直性脊柱炎

类风湿关节炎

克罗恩病

IL-17拮抗剂

苏金单抗

（Secukinumab）

强直性脊柱炎

依克珠单抗

（Ixekizumab）

强直性脊柱炎

JAK抑制剂

托法替尼（tofacitinib）

强直性脊柱炎类风湿关节炎

虽然AS通常影响中轴骨骼，但也可能累及周边关节或关节外结构，如眼睛和肠道，常见关节外表现为葡萄膜炎及炎性肠病。对于复发性葡萄膜炎患者，阿达木单抗或英夫利昔单抗比依那西普更适用于AS的治疗英夫利昔单抗、阿达木单抗和赛妥珠单抗被批准用于治疗克罗恩病，英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗被批准用于治疗溃疡性结肠炎。

（3）柳氮磺吡啶：当患者出现了关节外症状和并发的前色素膜炎等严重情况时可考虑应用，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病有预防复发和减轻病变的作用。本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室指标。本品起效慢，通常在用药后4-6周。

（4）激素：一般不主张口服或静脉全身应用激素，因其副作用大，且不能阻止AS的病程。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部激素反应好。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制。

（5）其他药物:甲氨蝶呤、沙利度胺等，这些药物因临床疗效待进一步验证，有一定副作用，不作为一线选择药物。

3，手术治疗

注：非甾体抗炎药和TNF-α抑制剂仍是治疗AS的基石。

参考文献

中华医学会.临床诊疗指南.风湿病分册第二版[M].人民卫生出版社，

内科学/葛均波，徐永健，王辰主编.第9版.人民卫生出版社，.

MichaelM.Ward,1AtulDeodhar,etal.UpdateoftheAmericanCollegeofRheumatology/SpondylitisAssociationofAmerica/SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetworkRe

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