为进一步规范全区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(统称基本医疗保险)特殊疾病门诊费用管理服务，保障慢性病患者基本医疗需求，切实减轻门诊医疗费用负担，根据市医改办、市健保局《关于规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理工作有关问题的通知》(庆健保发[]18号)和《庆阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》规定，结合我区实际，制定本管理办法。

一、补助原则

(一)本办法适用于参加西峰区基本医疗保险的人员。

(二)参保人员患特殊疾病，需长期服药、门诊治疗，而不需或不宜长期住院医疗的，鼓励在区内公立定点医疗机构门诊治疗。经个人申报、组织医疗机构诊断鉴定，符合补助条件的人员，其在公立定点医疗机构门诊治疗发生的医药费用，可从基本医疗保险统筹基金中予以补助。

二、慢性特殊疾病病种

(一)城镇职工纳入城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分两大类30种。

I类(10种)恶性肿瘤(含白血病)，慢性肾功能衰竭腹膜透析，血液透析，器官移植抗排异治疗，重型系统性红斑狼疮，慢性再生障碍性贫血，重症肌无力，强制性脊柱炎，类风湿性关节炎，重症帕金森氏病，糖尿症伴并发症。

II类(20种)慢性肾功能衰竭非透析阶段，急性心肌梗塞介入治疗术后,心脏瓣膜置换抗凝治疗，原发性高血压病(II级及以上)，慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)肝硬化(失代偿期)，支气管哮喘，脑梗塞、脑出血恢复期，血友病，苯丙酮尿症(18岁以下)，精神分裂症，癫痫，慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病，股骨头坏死，心脏病并发心功能不全，肺结核(活动期)，慢性肾炎、肾病(活动期)，血小板减少性紫癜，脑瘫，甲状腺功能亢进，老年痴呆症。

(二)城乡居民纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类47种。

I类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。

II类(14种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)，精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化(失代偿期)，脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，性早熟(9岁以下)。

II类(19种):高血压病(I级及以上)，脑出血及脑梗塞恢复期，风湿(类风湿)性关节炎，慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，银屑病。

IV类(7种):黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

三、门诊费用补偿标准

基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内，按患者实际费用中符合“三个目录”(甘肃省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录)部分的费用按70%比例予以补偿，超过年度限额后医保基金不再补偿。

(一)城镇职工I类慢性病每人年度累元;II类慢性病每人年累计补偿封顶线为元。

(二)城乡居民I类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计补偿封顶线为元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为元;II类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为1元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为元;III类每人年度累计补偿封顶线为元;IV类每人年度累计补偿封顶线为元。

四、慢性特殊疾病管理

(一)诊断机构

基本医疗保险慢性特殊疾病由二级以上(含二级)公立定点医疗机构负责确诊。

(二)确认程序

患慢性特殊疾病后需要享受补助的参保人员于每年5月1日至9月30日申报，城镇职工在区政务服务中心医保经办窗口办理、城乡居民在户籍所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心办理，申报时提交社会保障卡、1张1寸近期免冠照片、近两年相关病种住院病历(加盖医疗机构病历专用章)医院诊断证明等资料，并填写慢性病鉴定申请表格。由区医疗保障局组织诊断机构的临床专家，按照国家统一的疾病临床指征标准对慢性特殊疾病人员进行临床诊断鉴定。

参保人员患纳入范围内多种慢性病的，只能确认一种，参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢性病进行申报;已确认并享受慢性病待遇的，不得再以另外一种慢性病进行申报。

(三)就诊和购药

1、经确认患有特殊疾病的参保人员，应持本人身份证或社会保障卡在公立定点医疗机构门诊实名就医，定点医疗机构要按照“三个目录”的规定提供相关服务。

2、经确认的特殊疾病参保人员优先选择西峰区内公立定点医疗机构就医购药，医院、医院、医院、庆阳市妇幼保健计划生育服务中心、医院、西峰区妇幼保健计划生育服务中心、西峰区各社区卫生服务中心及乡镇卫生院。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员且已经办理了异地就医备案手续，可在备案地公立定点医疗机构门诊就医购药。市内定点国疗机构确无法提供购药及诊疗服务的，参保职工需在区医疗保障局、参保居民在参保地乡镇卫生院或社区卫生服务中心登记申报、审批备案，方可就医购药。

3、门诊治疗及购药票据不属庆阳市内公立定点医疗机构或提前未做备案的市外公立定点医疗机构，发生的医疗费用如属非确认疾病的检查、治疗、用药费用，均不予补助。

4、各医保经办机构在审核特殊疾病人员门诊医疗费用时，要严格查对报销人员提供的处方、辅助检查报告单、门诊结算票据与确认病种是否相互印证一致。不一致时，要将超范围部分予以剔除。

五、待遇支付

(一)被确认为门诊特殊疾病的参保人员从被确认的当年起享受特殊疾病门诊补助待遇。

(二)特殊疾病门诊费用实行当年即时报销结算，报销时间截至当年12月20日。12月20日之后发生的费用可纳入次年报销范围。

(三)特殊疾病患者享受待遇满3年后，不再予以补助。因病情原因需要继续治疗、享受补助待遇的，参保人员按初次鉴定程序组织进行复鉴。

(四)凡在确定的公立定点医疗机构发生符合确认病种的检查费、化验费、治疗费、药品费的正式门诊结算发票要均可报销，票据没有费用详细名称的需附相关报告单或处方。体检费不予报销。

六、门诊医疗补助的监督

(一)参保职工及城乡居民要严格遵守特殊疾病门诊医疗用补助规定。对弄虚作假骗取门诊医疗补助资金的行为，经查证属实的，除追回补助资金缴区财政局外，向所在单位或村组通报其欺诈骗取医保基金情况，暂停其当年基本医疗保险待遇享受资格:参保人员拒不退还特殊疾病门诊医疗费补助资金的，对其处以元以上元以下罚款缴区财政局，视其情节，报区监察委或司法机关依法追究刑事责任。

(二)定点医疗机构必须遵循实名就医购药，依据参保人员用药需求，及时补充药品品种及存量，满足参保人员门诊购药。要求医务人员坚持因病施治、合理检查、合理用药，规范服务行为，提高服务质量，对违反规定开大处方、人情方，或以药易药、配售非特殊疾病用药、开大额零售发票，查实后除按有关规定追回损失的基金外，区卫生健康局按照《执业医师法》追究相关医生责任，区医疗保障局将按照《服务协议》规定给予处理。

(三)各参保单位、乡镇、村组（社区）要大力宣传，重点对正在享受特殊疾病门诊医疗费用补助待遇人员做好宣传和解释工作。对所属患慢性特殊疾病参保人员门诊医疗费用的补助情况及时公布，接受社会监督。社会各界对特殊疾病门诊医疗费用补助对象的确定，补助费用报销等结果产生质疑或发现违规现象的，可向区医疗保障局举报，接到举报后将联合查处，并落实举报奖励制度，奖励资金由区财政列支。

七、附则

(一)本办法实施中，根据国家及省、市相关规定，并结合基本医疗保险基金结余和特殊疾病发生率等情况，适时进行调整。

(二)本办法由区医疗保障局负责解释。

(三)本办法自年3月1日起施行，之前与本办法不一致的规定，以本办法为准。