沣东新城新农合补偿政策解答

一、门诊补偿政策

1.门诊就诊在哪些医疗机构可以享受补偿？

答：区内参合人员，门诊看病可在辖区内开展的门诊统筹定点村卫生室；各社区卫生服务中心、乡镇卫生院；一级民营医疗机构：医院、医院、镐京骨科门诊部、长安斗门专科门诊部、医院；门诊就诊所产生的合规费均按规定享受政策补偿。

2.门诊就诊的补偿比例是多少？报销时须提供什么资料？

答：（1）补偿比例：①定点村卫生室补偿比例为75%；②定点社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医院补偿比例为65%。（2）门诊就诊采取直通车报销，即看完病后可到合疗科立即直补，请大家就诊时携带好户口本、合疗本、身份证等相关资料。

3.普通门诊可享受总补偿额度是多少？

答：每人每年封顶线为元，补偿额度实行整户封顶，家庭内通用。例如：整户参合人数为5人，则总补偿额度为=5x=(元)。

4.对狂犬病、结核病门诊就诊有什么补偿政策?

答：（1）对确诊的疑似狂犬病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，纳入门诊报销；（2）对于结核病患者经门诊筛查，科学确定服务包内容和费用标准，在用好公共卫生专项费用的基础上，剩余部分纳入新农合门诊报销；（3）按照门诊统筹管理办法执行，补偿比例70%。

5.犬伤门诊定点医疗机构及结核病门诊筛查定点医疗机构有哪些？

答：犬伤门诊定点医疗机构:医院、医院、西安市长安区斗门中心卫生院、西安市长安区高桥卫生院、西安市未央区三桥社区卫生服务中心、西安市未央区三桥和平社区卫生服务中心、西安市未央区六村堡社区卫生中心。

结核病门诊筛查定点医疗机构：医院。

二、门诊特殊慢性病

1.哪些病种可以申请门诊特殊慢性病本？补偿比例是多少？

答：门诊特殊慢性病共分为两类：

（1）特殊慢性病Ι类（年度补偿最高限额2万元），包括：

1.各类器官移植后用药；2.尿毒症透析治疗；3.恶性肿瘤、白血病放疗、化疗；4.强直性脊柱炎；5.血友病。

（2）特殊慢性病Ⅱ类（年度补偿最高限额0.5万元），包括：1.老慢支并肺气肿；2.精神病；3.癫痫；4.肝硬化；5.肺心病；6.慢性乙型肝炎；7.类风湿关节炎；8.再生障碍性贫血；9.糖尿病伴并发症；10.心脏瓣膜病；11.脑血管疾病运动功能障碍；12.冠状动脉粥样硬化性心脏病；13.高血压病2级及以上；14.慢性阻塞性肺气肿；15.帕金森综合征；16.特发生血小板减少性紫癜；17.系统性红斑狼疮。

2.门诊特殊慢性病可就诊医疗机构及补偿比例是多少？

答：省、市、区街道及一级定点医疗机构（不含村卫生室）。门诊特殊慢性病实行凭票定额补偿，补偿比例为所鉴定病种就诊产生的合规费用的65%。

3.门诊特医院进行鉴定和年审？

答：可鉴定和年审的医疗机构名单及对应的病种如下：

（1）医院、医院：（精神病、癫痫）。

（2）西医院、医院、医院，除精神病、癫痫外的其余20种门诊特殊慢性病。

（3）医院、医院、医院、医院、医院、医院：（尿毒症透析治疗；恶性肿瘤、白血病放疗、化疗；老慢支并肺气肿；肺心病；心脏瓣膜病；脑血管疾病运动功能障碍；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压2级及以上；慢性阻塞性肺气肿；强直性脊柱炎；肝硬化；）

（4）医院（糖尿病伴并发症）

（5）医院、医院（肝硬化；慢性乙型肝炎；）

4.门诊特殊慢性病鉴定、年审须提供哪些资料？

答：（1）鉴定须提供的资料：申请人须亲自携带合疗本、户口本、2张1寸彩色照片、申请医院、专科除外，相关病种年度内住院病历或三次以上的门诊检查报告单和病历资料。没有符合要求的病历资料时，由鉴定和年审的定点医疗机构负责安排相应检查。

（2）年审须提供的资料：患者本人携带合疗本、户口本、1张1寸彩色照片、申请医院、专科除外，相关病种年度内住院病历或三次以上的门诊检查报告单和病历资料。

注：对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，区合疗经办中心将组织专家进行入户年审。

5.门诊特殊慢性病报销需提供哪些资料？

答：医院、西医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院为医院；以外的定点医疗机构可在所在辖区内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）报销，报销时需要提交：医疗机构开具的有效发票、相关门诊病历、门诊处方、相应检查单的复印件、合疗证、慢性病本、户口簿等相关资料复印件。

三、住院补偿政策

1.住院补偿累计最高额度是多少？

答：住院补偿封顶线为每人每年13万元。

2.西咸新区沣东新城的一级定点医疗机构有哪些？正常报销比例是多少？

答：一级定点医疗机构名单：各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医院、长安斗门专科门诊部、镐京骨科门诊部、医院、医院大王骨科分院、医院、医院、医院、医院。

补偿标准：（1）合规费用在元（含元）以下的，无起线，补偿比例为70%。

（2）合规费用在元以上的，起付线为元，补偿比例为90%。

3.西咸新区沣东新城的二级定点医疗机构有哪些？正常报销比例是多少？

答：（1）省二级：医院，起付线元，补偿比例60%。

（2）市二级：医院、医院、医院、医院、医院、医院、西安医院、医院、西医院、医院、医院、医院、医院、西安阎良医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、解放军第医院。

起付线：元，补偿比例为75%。

（3）区域内二级：医院、医院、医院、医院。

起付线：元，补偿比例为80%。

（4）区域外二级：医院、医院、医院、咸阳市妇幼保健院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、陕西省老干部发挥作用医院、西医院、中国人民解放军医院（医院）、医院、长安妇幼保健院、医院、医院。

起付线：元，补偿比例为75%。

4.西咸新区沣东新城的三级定点医疗机构有哪些？正常报销比例是多少？

答：（1）省三级定点医疗机构

三级（直通车）：医院、西安医院、西安医院、医院、医院、陕西省结核病防治院、医院、医院、陕西医院、医院、医院（脑病专项）、医院。

三级（非直通车）：医院、医院、医院（口腔专项）、医院、医院（肿瘤疾病专项）、医院（口腔专项）。

起付线：元，补偿比例为55%。

（2）市三级定点医疗机构

三级：医院、医院、医院、西医院、西医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、西医院病医院、解放军医院、医院、解放军医院、医院、医院、西安市精神卫生中心、医院。

起付线：元，补偿比例为60%。

5.医院入住院怎么报销？

答：我区按省市文件精神，坚决贯彻执行分级诊疗制度，患者医院治疗，将无法按正常比例报销，报销比例将在原有基础上按60%进行补偿。

恶性肿瘤、危、重症特殊病（结核病、传染病及精神病等）医院住院无需转诊，出院时按照同级别定点医疗机构的正常结算标准进行补偿。

6.若急诊入住省、医院就诊，怎么报销？

答：急诊入住省、市三级定点医疗机构，可于入住院2个工作日内持定点医疗机构为患者开具的《沣东新城新型农村合作医疗急诊单》至区合疗经办中心进行备案，出院时按照该定点医疗机构正常比例的80%予以补偿。

7.若危、重、急诊入住非定点医疗机构就诊，可以报销吗？

答：危、重、急诊入住非定点医疗机构（含西安市以外），应向所在辖区内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）电话备案。出院时按照同级定点医疗机构非单病种正常补偿标准核算金额的70%予以补偿。未备案着，按照相关补偿标准核算金额的60%予以补偿。

8.对高龄老人、小孩有哪些优惠政策？

答：参合人员中80岁以上老人在区内一级定点医疗机构住院按90%比例补偿，医院按80%比例补偿。

参合人员中90岁以上老人在省市内各定点医疗机构住院按90%比例补偿。

儿科患者（14周岁及以下）、五官科（含口腔）患者起付线按照同级综合医疗机构起付线的70%执行。

9.对于因结核病或精神病有哪些优惠政策？

答：普通结核病住院患者，在西医院报销比例提高到70%。

精神类疾病住院患者入住三级综合（专科）定点医疗机构，补偿执行二级医疗机构起付线元，补偿比例为65%。

10.住院补偿的具体核算办法？

答：补偿总额=（住院总费用-起付线-不在报销范围内的费用）x补偿比例

11.患者康复期转入下医院有哪些优惠政策？

答：住院患者在上一级医疗机构治疗，康复期转入下一级医疗机构的，不再设置起付线。

12.外伤住院的患者怎么补偿？

答：外伤(意外)（摔伤、跌伤、扭伤、碰伤、中毒、溺水、电击、气管异物等）或不明原因致病的病例实行先公示、后补偿。符合新农合报销政策的，按同级医疗机构补偿核算标准的70%予以补偿。存在第三方责任者的，新农合不予补偿。

13.对于本年度出生的新生儿患者住院怎么补偿？

答：当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿费用，报销时与参合母亲分别结算，与母亲共享一个封顶线。享受时间从出生之日起至当年12月31日止。新生儿随母第一次住院不设起付线，并按正常补偿标准核算。

14.外出务工、居住参合患者怎么办理相关补偿手续？补偿标准是多少？

答：（1）补偿手续：在西安市以外务工、居住的患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，住院期间向所在辖区内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）电话备案，出院后1个月内将报销材料交社区卫生服务中心（乡镇卫生院）审核报销。同时携带以下材料：务工证或居住证、医院的等级证明、医院新农合定点证明、合疗证、身份证、户口本；诊断证明原件，属住院分娩的还须提交有效的准生证明复印件和新生儿出生医学证明书复印件；住院病历复印件；住院医疗费用发票、费用清单等。

（2）医药费用补偿办法：起付线：一级医疗机构为元；二级医疗机构为0元；三级及以上医疗机构元。补偿比例，按我区同级定点医疗机构补偿标准核算的70%予以补偿。

注：自行转诊到省外、旅游时产生的医疗费用不予报销。

15.省外就诊须持哪些资料才可以享受补助？

答：省外自行转诊不予报销。如病情需要到省外治疗的患者，住院医院或相关省、医院的就诊病历及诊断证明等到合疗办登记，备案后方可予以省内同级医疗机构补偿。

报销时需携带省外医院的等级证明、医院新农合定点证明、住院病历复印件；住院医疗费用发票、费用清单等相关资料。到所在辖区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）合疗科办理相关补偿手续。

四、大病补偿政策

1.大病报销受理标准是什么？怎么报销？

答：1.受理标准：新农合参合人员个人负担的合规医疗费用（减去所就诊医疗机构起付线，多次就诊者，只减一次最高起付线）累计超过0元以上部分可享受大病保险补偿政策；针对转诊、外伤、外出就诊、急诊、新生儿随母报销等特殊情况，大病保险与新农合基本补偿的报销比例保持一致。

起付线

报销比例

超过0元（不含）至5万元（含）

部分按50%予以补助

超过5万元（不含）至10万元（含）

部分按60%予以补助

超过10万元（不含）

以上部分按80%予以补助

2.核算办法＝〔医疗总费用-合疗补偿金额-自费费用-就诊医疗机起付线（多次就诊者，只减一次最高起付线）-0〕乘以报销比例。

2.大病报销所需提供资料有哪些？

答：1.身份证或户口本原件（审核后退回）及复印件；

2.《新型农村合作医疗证》复印件；

3.提供病案首页复印件（门诊提供诊断证明复印件）；

4.住院费用结算发票原件；

5.住院病人费用清单

6.结算单原件或审批表原件

7.参保人员银行卡或存折复印件；

治疗疾病花费金额较大的参合患者，符合相关政策可享受大病二次补偿。咨询

沣东新城新型农村合作医疗政策咨询及急诊备案电话

↓↓↓

斗门中心卫生院合疗科：-；

高桥乡卫生院合疗科：；

王寺街道卫生院合疗科：-；

三桥社区卫生服务中心合疗科：-；

三桥和平社区卫生服务中心合疗科：；

六村堡社区卫生服务中心合疗科：

以上问答以文件为准，最终解释权归沣东合疗经办中心。

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