?不简单的强直性脊柱炎

强直性脊柱炎，是一种以中轴关节受累为主，可伴发外周关节及关节外表现的慢性自身免疫性疾病，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，该疾病与HLA-B27相关。强直性脊柱炎的关节外受累可表现为葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、皮疹甚至皮肤血管炎、炎症性肠病等。

今天介绍一个长病程的强直性脊柱炎，患者有什么不一样的表现，在诊治过程中，我们会如何考虑呢？

01

病例简述

患者男性，26岁，10年前出现腰背部疼痛，久站、静卧明显，活动后好转，疼痛常夜间出现，伴双膝、双踝关节肿痛，双侧足跟痛；HLA-B27检测阳性，行X线检查和骶髂关节MRI后发现骶髂关节和外周关节受累，诊断为强直性脊柱炎。

病程初期，患者仅表现为关节受累，使用非甾体抗炎药（止痛药）、甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶治疗关节疼痛缓解。服药3年后自行停药。之后，患者间断腰痛及双侧臀部疼痛，发作时服用非甾体抗炎药，疼痛可缓解。

3年前患者开始出现腹泻，为不成形稀便，1~4次/日，无腹痛、里急后重、粘液脓血便，未就诊。6月前腹泻加重，次数增多，2~5次/日，伴粘液，无脓血。1周前左侧臀部疼痛加重，活动受限，服用“塞来昔布”症状缓解不佳。5天前大便混有鲜血，伴乏力。

患者因关节疼痛加重和血便入我科。

既往史：

肾结石病史，未治疗；甲肝病史，已治愈。

个人史：

吸烟6年，每日约3支。

家族史：

患者姐姐有炎性下腰痛，伴大便不成形，HLA-B27阴性，外院诊断强直性脊柱炎。

体格检查：

腹软，无腹部压痛及反跳痛。枕墙距2cm，胸廓扩张度7cm，Schober征3cm，左侧4字试验阳性，右侧4字试验阴性。

辅助检查：

血常规、肝、肾功能未见明显异常。大便潜血试验阳性，大便培养阴性。

ESR:36mm/第一小时。

CRP：30.13mg/L。

HLA-B27阳性。

pANCA1：。

抗核抗体、抗核抗体谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体、免疫球蛋白补体未见异常。

乙肝、丙肝和艾滋等血清学检测阴性。

综合上述信息，这位强直性脊柱炎的“老病号”出现的肠道表现，考虑是什么疾病呢？

进一步行内镜检查+活检：

胃镜：慢性非萎缩性胃窦炎伴糜烂

肠镜：回肠末端多发溃疡，乙状结肠多发溃疡

图-肠镜：多发溃疡，伴周围黏膜充血

溃疡病检：回肠末端粘膜内淋巴组织增生，显示慢性炎症伴糜烂、溃疡，乙状结肠粘膜慢性炎症伴糜烂、溃疡；

进一步完善大便钙卫蛋白0μg/g（参考值60μg/g）

结合消化内科会诊结果诊断：溃疡性结肠炎。

最后诊断：强直性脊柱炎伴溃疡性结肠炎。

进一步给予：阿达木单抗联合柳氮磺吡啶治疗后出院。

出院半月后腰骶部疼痛明显缓解，大便1~2次/日，复查ESR、CRP、钙卫蛋白正常。

02

强直性脊柱炎关节外表现

强直性脊柱炎是一种慢性自身免疫性疾病，主要侵犯中轴关节及外周关节，并可并发关节外表

1.50%~60%的强直性脊柱炎患者可出现亚临床肠道炎症，即肠镜下发现肠黏膜炎症而无临床症状，粘膜炎症患者中，7%~10%发展为炎症性肠病（IBD）。而强直性脊柱炎患者IBD的患病率6.8%，多见于女性。强直性脊柱炎患者疾病活动度越高、躯体功能和总体健康水平越低，IBD发生可能性更大。

2.25.8%的强直性脊柱炎患者患急性葡萄膜炎，且其发生与病程呈正相关，发生风险在确诊后的10年内仍持续升高。急性葡萄膜炎与患者的年龄、长病程、更严重的放射学损伤呈正相关，新发生的急性葡萄膜炎与高水平CRP相关。

3.9.3%的强直性脊柱炎患者伴随银屑病，与年龄、低水平CRP呈正相关。

4.10%~30%的强直性脊柱炎患者出现心脏疾病。

强直性脊柱炎是IBD最常见的肠外表现之一，其发病率13%，克罗恩病（CD）较溃疡性结肠炎（UC）多见。

IBD相关的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性率为25%~78%，IBD相关孤立性骶髂关节炎患者HLA-B27阳性率7%~15%。

吸烟为IBD相关的强直性脊柱炎的独一危险因素。

在UC患者中，强直性脊柱炎发生率4.4%，UC相关强直性脊柱炎患者更易并发其他肠外表现，如葡萄膜炎或口腔溃疡，且接受TNF抑制剂频率更高。

在CD患者中，强直性脊柱炎发生率8.3%，CD相关强直性脊柱炎诊断时年龄更大，疾病持续时间更长，更易并发其他肠外表现，如葡萄膜炎或口腔溃疡，接受TNF抑制剂频率更高，但无更多其他并发症，如瘘管、脓肿等。

IBD诊断金标准为结肠镜检查+黏膜活检。

近年发现除了结肠镜检和粘膜活检外，钙卫蛋白对诊断强直性脊柱炎并发IBD具有一定意义。钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙蛋白，其表达具有组织或细胞特异性，可作为急性炎性细胞活化的标志物。强直性脊柱炎患者出现肠道病变与粪便钙卫蛋白水平升高有关。因此粪便钙卫蛋白可作为一种生物标志物来识别强直性脊柱炎亚临床肠道炎症。

强直性脊柱炎合并

炎症肠病治疗的选择

非甾体抗炎药可诱发甚至加重IBD，因此强直性脊柱炎合并IBD出现消化道出血时应避免使用。单抗类TNF拮抗剂对强直性脊柱炎合并IBD一箭双雕。

总结

强直性脊柱炎累及多器官系统，而且不少患者以关节外表现为首发症状就诊，如果认识不足会延误诊治，因此需要详细询问病史，避免漏诊及误诊。

诊断方面，钙卫蛋白可作为一种生物标志物来识别强直性脊柱炎肠道疾病。

治疗方面，强直性脊柱炎合并IBD出现消化道出血时需要避免使用非甾体抗炎药；单抗类TNF拮抗剂对强直性脊柱炎合并IBD一箭双雕。

参考文献

1.StolwijkC,etal.AnnRheumDis;34:65-73

2.EsserslI,etal.Rheumatology;54:-40

3.HillerA，edal，PLoSOne，，14：e

4.GeorgeEF，edal，WorldJGatroenterol，，25：-76

重庆医院风湿免疫科

医师

门诊时间：

周四全天（渝中院区）

完

作者：任飞凤

审核：唐琳

编辑：殷亚蓉

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