痛风达标治疗的四大原则和九项推荐

达标治疗（T2T）已在诸多医学领域中有所应用，如在糖尿病管理及心血管疾病的治疗中，我们先确立明确的治疗目标，继而针对这些目标开展各项治疗。近期T2T的理念也成功地应用于数种炎症性风湿性疾病的治疗中。

痛风是一种以疼痛和炎症为特点的慢性疾病，流行病学资料显示其患病率和发病率正持续升高。由于痛风的发病与血清尿酸水平密切相关，德国Kiltz博士等认为痛风或可成为T2T的理想病种——即通过设立血尿酸治疗目标水平进行痛风的治疗。

为探讨痛风T2T国际推荐方案，Kiltz博士等通过成立痛风治疗专家委员会，以专家讨论意见为基础，随后进行系统性文献分析和评估，再通过更大的工作小组讨论得出最后的T2T推荐方案，其研究结果发表在ARD上。该方案共包括4条总原则及9项推荐，以不同证据水平及推荐等级标注，具体如下：

四大原则

A、痛风是一种降低人类生活质量、缩短期望寿命的慢性严重疾病，但它可以得到有效治疗。

B、为消除尿酸结晶、提高患者预后，需强制降低并维持血尿酸水平在预设治疗目标以下。

C、痛风的成功管理包括：疾病全方位的教育和患者全过程的决策参与。

D、坚持长期降尿酸治疗是最佳预后的关键。九项推荐

规律监测血尿酸水平，及时调整降尿酸治疗以达到治疗目标。（2B）

所有痛风患者的目标血尿酸水平应＜6mg/dl（＜μmol/L）。（1A）

严重的痛风患者，如有痛风石或频繁急性发作者，在达到临床缓解前其血尿酸治疗目标应＜5mg/dl（＜μmol/L）。（5D）

痛风急性发作应立即使用抗炎治疗，但需同时注意药物的安全性。（5D）

开始降尿酸治疗后，应进行痛风急性发作预防治疗并维持6个月以上。（5D）

所有痛风患者在确诊时应评估其肾功能情况，并定期监测。（5D）

影响痛风治疗和结局的合并病应规律评估和治疗。（5D）

在患者教育和援助过程中，要重点强调可改变的危险因素。（5D）

家庭医生应为患者提供关于痛风及其管理的咨询。（5D）

由于缺乏对比痛风患者标准化治疗与T2T差别的随机对照试验，上述大部分推荐的证据等级较低，但这些推荐条目在工作成员组中却达成较高的一致性。总而言之，尿酸结晶的溶解和防止痛风急性发作是基本内容，此外，患者教育、坚持用药及血尿酸水平的监测也十分重要。

类风湿关节炎需要达标治疗

目前，类风湿关节炎治疗目标是达标治疗，是指病情得到有效缓解，改善骨质侵蚀，提高关节功能。在现实治疗中，患者所理解的达标治疗和临床达标治疗有一定的偏差，很多患者在治疗的过程中更多的关心症状的缓解，而忽略了其他的临床指标。因此，在治疗过程中，常常会出现不按照方案足疗程治疗，在治疗过程中随意减药或者擅自停药。直至病情反复，导致治疗失败。

达标治疗的关键在于在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解。临关节症状的缓解并不代表炎症和骨质破坏得到同等的抑制，因此，及早控制炎症和骨质破坏，对于整个病情的控制和抑制并发症的产生非常重要。

生物制剂因有效抗炎及防止骨破坏的作用，在类风湿关节炎的治疗中得到广泛的使用。生物制剂可直接针对免疫系统内的特定炎症介质，从而有助于迅速控制炎症进展，不仅可显著缓解疼痛和僵硬等症状，还可进一步防止关节损害。对于还没有发生关节损害的患者，生物制剂有助于避免发生关节损害。在这过程中，足疗程使用生物制剂也非常重要。生物制剂的足疗程使用，可以尽快达到达标治疗，有效控制炎症和骨质破坏；其次，越早的达标治疗，可以使疾病缓解时间有效延长，疾病复发率降低。

因此，在整个治疗过程中，我们要遵循医嘱，按时，规范的使用药物，争取尽早达标！

强直性脊柱炎的达标治疗

关于强直性脊柱炎（AS）的达标治疗，主要包含以下内容。

主要治疗目标

AS是多系统受累的全身性疾病，其骨骼肌肉和关节外受累应在风湿科医生以及其他专科医生（如皮肤科、消化科和眼科）协作下进行治疗。当前的主要治疗目标是尽可能提高患者的长期与健康相关的生活质量，可通过控制症状、预防结构性破坏、使恢复或保留关节功能、避免药物的毒性以及尽可能减少合并疾病而实现。

消除炎症是达成上述目标的关键

通过消除炎症，使肌肉骨骼相关症状（关节炎、指炎、附着点炎、中轴病变）的临床缓解/疾病非活动状态，同时将关节外表现（如银屑病、炎性肠病、葡萄膜炎等）纳入考虑。

临床缓解/疾病非活动状态的定义：无明显炎症性疾病活动的临床和实验室证据。在不能达到临床缓解时，低/最小疾病活动度或可作为一个替代治疗目标。

根据当前疾病临床表现，个体化地制定患者的治疗目标

制定临床目标时也可考虑其他因素(如MRI下中轴炎症、放射学进展、外周肌肉骨骼或关节外表现、合并症)。患者应充分知情并参与讨论制定治疗目标，包括实现目标所采用治疗措施的风险及获益。在治疗过程中，通过疾病活动度评价及相应的治疗方案调整的目标治疗有助于优化短期和(或)长期的预后。

临床实践中应定期监测并记录疾病活动度

指标包括：ASDAS，或BASDAI+急性期反应物，和（或）功能评估，以指导治疗决策；监测频率应根据疾病活动度水平而定。可根据合并症情况、患者因素、药物相关风险来选择疾病活动度检测指标和目标值水平。临床决策时除了评估疾病活动度，还应考虑结构改变、功能丧失、关节外表现、合并症及治疗风险。治疗目标达成后，最好能够在之后的病程中一直保持下去。

总之，强直性脊柱炎的治疗要在充分评价患者临床表现、疾病活动度、社会经济状况、对治疗的期望值等诸多因素后为患者制订最适合的治疗方案，尽可能在较短的时间内达到临床缓解或低疾病活动度，及时随诊了解疾病控制情况，并适当调整治疗方案，真正达到治疗疾病的目标。

来源：王冉冉，朱剑.规范化治疗强直性脊柱炎.中国临床医生杂志..43(7):-.

系统性红斑狼疮：达标治疗策略“标”字何意

在系统性红斑狼疮（SLE）中，目前也已提出T2T策略，病情缓解是主要目标，但是低疾病活动度（LDAS）则是另一个治疗目标选项。然而，由于SLE的临床表现多样，两个治疗目标的确切定义仍在不断完善当中。

秘鲁的风湿病学家Ugarte-Gil等人在最新的ClinRheumatol上撰文详细阐述了目前SLE可能的治疗目标以及达标后的预期结果和长期疗效观察。文中提出了几种可能的SLE治疗目标：临床缓解

年国际工作组达成的DORIS临床缓解的共识是症状、体征和异常实验室结果的消失。他们指出临床缓解应该是达到无需治疗的目标（可以仅仅抗疟药维持），或者低剂量药物维持（强的松≤5mg/日、免疫抑制药和/或生物制剂维持）。

另一个临床缓解目标是由狼疮临床试验联盟（LCTC）基于亚太国际狼疮协作组（APLC）关于LDAS的定义和DORIS共识提出，包括SLEDAI=0、PGA0.5，维持或者停止药物治疗。基于这一定义，在名SLE患者研究中，7.6%达到治疗维持下的临床缓解，5.4%的SLE患者达到停止治疗的临床缓解至少1年。血清学指标持续阳性而临床静止（SACQ）

SACQ的概念是指患者有血清学指标的持续阳性，如低补体血症和/或dsDNA阳性，但是没有临床症状。根据这一定义，在多伦多一项纳入名SLE患者的研究中，1.4%的患者达到SACQ并至少持续5年，期间不再需要糖皮质激素或者免疫抑制药物的治疗；11.5%的患者达到SACQ并至少持续1年。整个研究过程中，允许抗疟药的使用。

而在另一项意大利名SLE患者的研究中，如果仅允许免疫抑制药物而禁止糖皮质激素的应用，有14.7%的患者达到SACQ；当两种药物都允许应用（糖皮质激素剂量小于强的松5mg/日），有30.3%的患者达到SACQ。最小疾病活动度（MDA）

MDA是指至少一次随访中，除外血清学，SLEDAI-2K=1，并在之后的随访中持续稳定。前面提到的意大利SLE的研究随访7年，5.9%的患者达到MDA，9.1%的患者至少一段时间达到MDA。低疾病活动度（LDAS）

目前有两种概念定义LDAS。

其一是由APLC提出的，包括SLEDAI-2K≤4、没有任何主要器官的受损、没有新出现的疾病活动性特征、PGA≤1、强的松≤7.5mg/日以及维持免疫抑制药物剂量。根据这一定义，名SLE患者中，有88.5%的患者达到至少一次LDAS，累计LDAS持续时间占整个观察随访时间的41%（患者平均随访3.9年）。

其二是由LCTC基于APLC关于LDAS的定义和DORIS共识提出，包括SLEDAI≤4、PGA1、强的松≤7.5mg/日以及维持免疫抑制药物剂量。根据这一定义，14.9%的SLE患者达到LDAS至少1年；另外，12.9%的患者达到临床缓解（维持或停止治疗）。

最后，文章总结道，SLE的T2T策略仍有很长的路要走。首先，目标的定义相较于其他疾病来说更为复杂，需要涵盖多种参数；替代目标可以考虑SACQ或LDAS，其他包括种族、年龄以及复发次数都需要被考虑进去。其次，达到治疗目标的时间也会因系统受累不同而有所差异。

另外，在临床缓解和LDAS中，需要定义免疫抑制药物和糖皮质激素的用量（如强的松是≤7.5mg/日还是≤5mg/日？）。目前比较明确的是在静止期，抗疟药是允许使用的。同时，SLE患者的整体疾病活动性的评估、生活质量评估、损伤评估和疾病复发都应该考虑在内。最后，T2T策略对疾病预后的影响也应该在全球其他狼疮群体中进行验证和评估。

11项目标治疗要点

(1)系统性红斑狼疮（SLE）的治疗目标应是全身症状和器官表现的缓解，若不能达到缓解，应保持最低疾病活动度；缓解或疾病活动度经由确证的狼疮活动指数和(或)器官特异性标志物判定；

(2)预防SLE复发(尤其是严重复发)是一个实际目标，也应是一个治疗目标；

(3)对于无症状的患者，不推荐仅根据稳定或持续的血清学活动升级治疗；

(4)鉴于损害预示着随后即将发生的损伤和死亡，预防损害应是SLE的主要治疗目标；

(5)除控制疾病活动和预防损害外，对健康相关生活质量具有负面影响的因素，如疲劳、疼痛和抑郁也应给予处置；

(6)强烈推荐狼疮肾炎(LN)的早期诊断和早期治疗；

(7)为达到理想目标，LN在诱导治疗后，推荐免疫抑制治疗至少维持3年；

(8)SLE的维持治疗应以能够控制病情的最低剂量的糖皮质激素为目标，如果可能，应完全停用糖皮质激素；

(9)预防和治疗抗磷脂综合征相关疾病也是SLE的治疗目标，治疗建议与原发性抗磷脂综合征相同；

(10)无论其他药物是否使用，均应重视抗疟药的使用；

(11)为了控制狼疮并发症，应考虑免疫调节的相关治疗。

以上各项均具有很高的临床证据、推荐级别和认可度评分。特别指出了LN诱导缓解后免疫抑制剂和糖皮质激素的维持治疗的重要性以及抗磷脂综合征的处理原则和抗疟药物的重要地位。

总之，SLE作为一种尚不能根治的疾病，其治疗目标治疗策略应包括诱导缓解、预防复发、最大限度减少脏器损害、长期维持病情稳定和控制并发症的发生。针对不同患者考虑采取个体化治疗方案尤为重要。

来源：郭惠芳,高丽霞.年风湿免疫病学主要临床进展.临床荟萃,;30(2):-.

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