地点：医院

时间：.10.13

科室：内分泌科

丁老伯的糖尿病病史

1、基本信息

姓名：丁xx

性别：男

年龄：64

住址：扬州市邗江区

xxxxx

2、主诉：、口干、多饮二月余伴发热三天

主诉需要与第一诊断挂钩

3、现病史

两月前因颈项、医院就诊，查空腹血糖19mmol/L,结合其他检查确诊糖尿病及强直性脊柱炎。前者第一次住院期间一日注射胰岛素三次，第二次用某机器（模拟某个生理过程以维持胰岛素的正常功能）5日，后每日注射胰岛素三次；后者未经任何治疗。但血糖仍控制不佳。

此段为就诊经历，医院、治疗、检查、用药的剂量和用法、疗效。

三日前发烧至38.5摄氏度于我院就诊。

4、既往史

患高血压25年，长期服用扩血管药贝托洛克（2次/日，25mg/次）和非洛地平（2次/日、一颗/次），血压控制佳。患窦性心动过速，未治疗。无冠心病、肝硬化、心梗等。

既往患某病时，需问清病程、用药及疗效。三高是必须问的。

否认食物药物过敏史、输血史、外伤史、预防接种史及传染病史。

5、个人史

扬州本地市民，无吸烟史，饮酒二十余年，于三年前戒酒，否认疫区接触史。

6、婚育史

已婚，爱人及子女均健康。

7、家族史

否认家族遗传病史。

初步诊断：（顺序上严重的写前面）

1、高血压

2、糖尿病

3、强直性脊柱炎

丁老伯很健谈，医生很喜欢这种患者，但是我也好几次使劲往回拉了老伯扯得老远的话题。另，老伯的方言很地道啊，对我来讲，堪比六级英语听力，所以以上为我和三位小伙伴各自听清的内容整理而成。

附录1：糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和（或）胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。糖尿病的典型临床表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，以及血糖高、尿液中含有葡萄糖等，病程久可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可引起急性严重代谢紊乱。糖尿病是导致心脑血管疾病、死亡、截肢、失明、肾功能衰竭和心力衰竭的重要原因。

附录2：血糖正常值是指人空腹的时候血糖值在3.9～6.1毫摩尔/升，空腹血浆血糖超过7.0毫摩尔/升是糖尿病。餐后1小时，6.7-9.4毫摩/升。

附录3：低血糖是指成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L即可诊断低血糖。低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点的综合征。低血糖的症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等。

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