王某某，男，20岁。南京某大学学生。年5月27日上午初诊。

医院确诊为强直性脊柱炎，专程来北京找刘渡舟先生诊治。骶骨与左关节疼痛，走路受限，走路时向一边拐，睡觉起来浑身强硬，坐下来臀部里面痛，胸部有像布带束捆一样的感觉。

先生问：“颈部疼不疼?出汗吗?”

患者答：“颈部痛，平时不出汗。”

过去大便一天3～4次，现在一天1～2次。

面苍，舌淡红，苔白微厚。用葛根汤。

处方：葛根16g、麻黄4g(前两味药先煎5分钟，撤去上沫)、桂枝12g、白芍12g、炙甘草8g、大枣12枚、生姜12g。3剂。服药后盖被子令出微汗。

年6月3日上午二诊。服上药出汗，颈不强而疼，大椎穴处痛，左髋关节僵硬，抬不起来，膝痛，胸骨痛，左肩痛。

先生问：“口渴不渴?”

患者答：“有点渴，喝水不多。”

先生问：“腿肚子胀吗?”

患者答：“不胀，脚面疼”。

大便正常。舌正红，苔白。用加味苍柏散加减。

处方：苍术10g、黄柏6g、当归20g、白芍30g、熟地20g、川芎10g、木瓜10g、牛膝10g、天花粉12g、枳壳10g、槟榔6g、防己12g、龙胆草6g、柴胡8g、豨莶草30g。7剂。

年6月10日上午三诊。疼痛好些了，口渴。舌正红，苔薄白，脉沉细略数。用小续命汤。

处方：麻黄3g、桂枝10g、杏仁10g、白芍10g、党参10g、川芎8g、当归12g、炙甘草6g、防己12g、防风6g、生石膏20g、知母4g。7剂。

年6月17日上午四诊。痛已好转，胸闷，髋骨疼得厉害。舌正红，苔黄白相兼偏腻。用柴胡桂枝汤。

处方：柴胡1g、黄芩10g、半夏12g、党参6g、桂枝15g、白芍15g、甘草6g、生姜10g、大枣12枚。7剂。

辨证用方思路

一诊抓主证从颈部至骶骨、髋关节疼痛而强，辨为葛根汤证。问“颈部疼不疼？出汗不出汗？”意在进一步确认葛根汤证。如法用葛根汤原方治疗。

二诊根据髋关节疼痛僵硬、膝关节痛、足面痛，辨为加味苍柏散证，但没有用原方。因已经发汗，故去其中羌活、独活等发散风寒药，合入四物汤养血活血。另从疼痛部位在胆经考虑，加少量柴胡、龙胆草疏利胆经湿热。

三诊根据ロ渴、痹痛，辨为《医宗金鉴》所载小续命汤证，用此方。

四诊根据胸闷、髋关节疼，从疼痛部位经络考虑辨为柴胡桂枝汤证，用此方原方调治。

此案患者是学生，希望一边上学一边就医，因此三诊后返回南京。

｜注：本文中所提中药处方，请勿擅自服用，需要在中医师辩证基础上指导使用

｜文章摘自《跟刘渡舟学用经方》，作者：张文选、王建红

｜中国医药科技出版社、中国健康传媒集团出版

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