青岛医保经办服务指南之

基本医保门诊大病待遇

1.什么是门诊大病保障制度？

答：门诊大病保障制度是为解决参保人因患慢性病或重大疾病需要长期门诊治疗的医疗费用问题而建立的一项门诊保障制度，实行病种准入和定点医疗管理。参加我市社会医疗保险的人员，经医保部门审核取得门诊大病待遇资格后，需根据实际情况，自主选择一所定点医药机构，其发生的门诊大病医疗费可按规定纳入基本医疗保险统筹支付范围。

2.参保职工门诊大病医保报销比例是多少？

答：我市门诊大病政策实行按病种管理，现有59个病种纳入保障范围，分为限额和非限额病种。一个年度内，职工医保参保人在定点医药机构发生的医保支付范围内门诊大病医疗费用，起付线以上的部分，报销比例如下：在一、二、三级定点医疗机构分别报销90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分报销50%；在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。

3.参保居民门诊大病医保报销比例是多少？

答：居民医保参保人在定点医药机构发生的医保支付范围内门诊大病医疗费用，起付线以上的部分，报销比例如下：在社区、一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、80%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分，在社区、一级定点医疗机构支付比例为30%；在二、三级定点医疗机构不予支付。

4.门诊大病医疗费用起付线有什么规定？

答：一、二、三级定点医疗机构起付线分别为元、元、元，社区定点医疗机构起付线按照一级定点医疗机构执行。年1月起，青医附院、医院、医院、海慈医疗集团、医院（青岛）、解放军医院起付线调整为元。

参保人门诊大病治疗的，在一个年度内负担一个起付线。其中，精神病患者门诊大病取消起付线；尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、结核病患者门诊大病与住院合并只负担一个起付线。

5.我市门诊大病病种有哪些？

答：目前，我市纳入门诊大病保障范围的病种共59种（具体病种见表1）。

表1：我市59种门诊大病病种

序号

病种

序号

病种

序号

病种

1

高血压病合并心、脑、肾等并发症

21

强直性脊柱炎

41

结节性多动脉炎

2

脑卒中后遗症

22

克罗恩病

42

白塞氏病

3

慢性心功能不全

23

戈谢氏病

43

系统性硬化症

4

支气管哮喘

24

精神病

44

多发性(皮)肌炎

5

糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症

25

尿毒症透析治疗

45

慢性丙型病毒性肝炎

6

特发性肺纤维化

26

恶性肿瘤

46

肢端肥大症

7

再生障碍性贫血

27

器官移植

47

脂膜炎

8

支气管扩张症

28

白血病

48

多发性硬化

9

肾病综合征

29

溶血性贫血

49

运动神经元病

10

慢性肾功能不全

30

颅内良性肿瘤综合治疗

50

结核病

11

心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗

31

骨髓增生异常综合征

51

肝豆状核变性

12

类风湿性关节炎(活动期)

32

真性红细胞增多症

52

血友病

13

系统性红斑狼疮

33

原发性血小板增多症

53

原发性肺动脉高压

14

癫痫

34

原发性骨髓纤维化

54

苯丙酮尿症

15

帕金森氏病

35

过敏性紫癜并肾病

55

生长激素治疗类矮身材疾病

16

肢端坏疽

36

原发性免疫性血小板减少症

56

原发性免疫球蛋白缺乏症

17

股骨头缺血性坏死

37

重症肌无力

57

溃疡性结（直）肠炎

18

自身免疫性肝病

38

尿崩症

58

艾滋病

19

慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化

39

皮质醇增多症

59

中重度慢性阻塞性肺病

20

干燥综合征

40

原发性醛固酮增多症

6.如何办理门诊大病？

答：门诊大病的办理有4种途径：

（1）到医保工作站或医保经办机构办理

我市门诊大病申办已实现全市通办，参保人可就近到任一医保工作站或医保经办机构办理。

（2）医院办理

申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、原发性免疫性血小板减少症、血友病的，可以到开通即医院办理，各医院仅办理定点在本院的门诊大病（医院见表2）。

表2：门诊大病即时办理病种定点医疗机构名单

区划

医院名称

区划

医院名称

市内三区

医院

西海岸新区

青岛医院

青岛市医院

医院

青岛市海慈医疗集团

青岛市黄岛区医院

中国人民解医院

医院

青岛市医院

胶州市

青岛市胶州医院

医院

医院

医院

平度市

医院

医院

医院

山东大学医院（青岛）

医院

城阳区

医院

医院

即墨区

医院

莱西市

医院

医院

莱西市医院

西海岸新区

医院

医院

申办结核病、艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、精神病等5种门诊大病的患者，需在有资质的定点医疗机构办理（医院见表3）。

表3：门诊大病特定病种的定点医疗机构名单

病种名称

定点医疗机构名称

病种名称

定点医疗机构名称

结核病

医院

慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎

医院

胸科临邑路门诊部

医院

青岛市医院

青岛市医院

医院

中国人民解医院

青岛市黄岛区结核病防治所

青岛市医院

医院（青岛市即墨区结核病防治中心）

青岛市海慈医疗集团

医院

医院

平度市呼吸病防治所

青岛市黄岛区医院

精神病

青岛市精神卫生中心

医院

青岛市医院

医院

医院

医院

青岛润州心理卫生康复中心

青岛市胶州医院

医院

医院

医院

医院

医院

医院

医院

平度国泰市立门诊部

青医院

平度市民健门诊部

医院

医院

医院

医院

医院

莱西市医院

医院

艾滋病

医院

医院

青岛市黄岛区医院

青岛医院

医院

医院

医院

医院

医院

青岛市黄岛区六汪中心卫生院

医院

医院

医院

医院

医院

青岛市即墨区北安卫生院

医院

医院

医院

医院

平度市精神病防治院

莱西市医院

（3）掌上受理

一是手机

转载请注明:http://www.hvliw.com//mjccby/13754.html