一、医保基本政策

1、个人账户如何建立与使用

划入个人账户的比例为：45周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入（含个人缴纳的2%）；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的4%划入（含个人缴纳的2%）；退休（职）人员按本人当月实发养老金的5.4%划入。不满70周岁的退休人员个人账户划入最低标准为元/月（含应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），满70周岁不满80周岁的退休人员最低标准为元/月，80周岁及以上退休人员最低标准为元/月，建国前参加革命工作的老工人最低标准为元/月。

个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用，且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用；同时，参保人员个人帐户累计余金额超过元的部分，可用于购买本人商业健康医疗保险，年度使用限额为0元。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提现（政策另有规定除外）。

2、参加大病医疗救助有何规定

凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，均需参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员（含退休、退职人员）个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴；灵活就业人员由个人按月缴纳；退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。

3、什么是“起付标准”和“最高支付限额”

起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。

目前，我市参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内统筹基金最高支付限额为18万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

4、基本医疗保险用药有哪些规定

本市基本医疗保险用药执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（年版）（以下简称《药品目录》）和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。

《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医疗机构制剂。

根据《药品目录》对药品使用限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保服务范围，综合考虑不同定点医疗机构的医疗水平、医生资质和地理位置等因素，分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。

参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药（含民族药）所发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量；中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当延长，最长不得超过14剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。

定点医疗机构为参保病人使用有自付比例的乙类药品或自费药品时，应告知并征得病人或家属同意，其中自付比例30%（含30%）以上的乙类药品和自费药品，必须经病人或家属签字后使用（急症抢救除外）；凡未经病人或家属签字使用的，其费用由定点医疗机构承担。

参保人员到定点零售药店购买《药品目录》中的非处方药，可持社会保障卡直接购买；购买《药品目录》中的处方药，须持有定点医疗机构医师开具的外配处方、社会保障卡和门诊病历。

5、基本医疗保险医疗服务项目有哪些规定

参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的，先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属于丙类目录范围的，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。

参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付；限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。

定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%（含40%）以上的诊疗项目和特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料，必须征得参保人员或其家属同意（精神病人须征得单位或监护人员同意），并在医疗文书上签字。急症抢救除外。

6、哪些诊疗项目的费用医疗保险基金不予支付

（1）未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。

（2）国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。

（3）自费治疗项目使用的医用材料。

（4）分级管理范围外的诊疗项目。

（5）定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。

7、床位费医疗保险如何支付

床位费支付标准为每床日35元(医院床位费支付标准为每床日40元)。实际床位费低于支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准内的费用，超出部分由参保人员自付。

8、哪些医疗服务设施的费用医疗保险基金不予支付

（1）服务项目：

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（2）医疗服务设施：

①就（转）诊交通费、急救车费；

②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

④膳食费（含营养费、药膳）；

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；

⑦其他不可单独收费的一次性医用材料费用（按省物价局等部门现行规定执行）。

9、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的。

二、如何办理“门慢”、“门特”、“门精”准入手续

10、如何办理门诊慢性病准入手续

（1）患有规定的三大类41个慢性病种（名称见表1）的参保人员，在全市60家有“门慢”登记资质的定点医疗机构（名称见附表）领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。

（2）患者持《门诊慢性病准入申请表》、《社会保障卡》及相关病种检查报告单或出院小结等，至相关科室，请有“门慢”认定登记资质的专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定登记。

（3）患者带“门慢”认定医师审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、《社会保障卡》到医疗机构医保办办理审核登记手续。

全市60家具有“门慢”医院

（一）“门慢”医院名单与地址

序号

医保代码

医疗机构名称

地址

1

H

南京医院

姜家园号；中山北路-1

2

H

医院

鼓楼区丁家桥87号；新模范马路3号；化工园区健民路号

3

H

医院

南京中山东路号

4

H

中国医院

南京市杨公井34标34号

5

H

医院南京分院

南京下关建宁路号

6

H

中国人医院

南京市白下区马路街1号

7

H

医院

南京市珞珈路30号

8

H

中国医院

南京市太平门外蒋王庙街12号

9

H

医院

鼓楼区钟阜路1—1号

10

H

医院

南京市广州路号

11

H

医院

南京市广州路号

12

H

医院

南京市白下区汉中路号

13

H

医院

栖霞区十字街号

14

H

医院

建邺区南湖路23号

15

H

医院

南京市金陵路1号

16

H

医院

玄武区孝陵卫号

17

H

医院

南京市六合区大厂葛关路号

18

H

医院

南京市江宁区东山街道鼓山路号

19

H

医院

南京市江宁经济开发区吉印大道7号

20

H

医院

南京市建邺区河西大街71号

21

H

医院

南京市栖霞区灵山北路号

（二）“门慢”医院名单与地址

（限高血压、糖尿病）

序号

医保代码

医疗机构名称

地址

1

H

医院

玄武区成贤街号

2

H

南京市玄武区新街口社区卫生服务中心

玄武区杨将军巷21号

3

H

医院

白下区白下路号；

4

H

南京市秦淮区双塘社区卫生服务中心

秦淮区许家巷44号；

5

H

南京市鼓楼区建宁路社区卫生服务中心

下关区建宁路号；

6

H

医院

浦口区浦园路18号

7

H

南京市栖霞区妇幼保健院

栖霞区中央门外和燕路号

8

H

南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心

栖霞区栖霞南街47号

9

H

医院汤山分院

江宁区汤山镇温泉路5号

10

H

南京市秦淮区止马营社区卫生服务中心

白下区莫愁路号

11

H

医院

秦淮区中华路号

12

H

南京市白下区淮海路社区卫生服务中心

白下区程阁老巷20号；

13

H

南京市玄武区兰园社区卫生服务中心

玄武区珠江路号

14

H

南京市鼓楼区虹桥社区卫生服务中心

鼓楼区中山北路号

15

H

南京市鼓楼区阅江楼社区卫生服务中心

下关区热河路66号

16

H

医院

雨花台区雨花西路号

17

H

医院

江宁区东山镇上元大街号

18

H

医院

栖霞区尧化门尧佳路28号

19

H

医院

鼓楼区钟阜路新门口18号

20

H

南京市鼓楼区康爱社区卫生服务中心

鼓楼区南昌路32号

21

H

医院

六合区大厂凤宾路号

22

H0

医院

六合区大厂平顶山路

23

H

医院

栖霞区甘家巷炼油厂生活区

24

H

医院

雨花台区新建；

25

H

医院

栖霞区尧化镇尧石二村号

26

H0

医院

栖霞区和燕路号

27

H

中国南车集医院

浦口区顶山街道礼义巷38号；

28

H

南京晨光集团医院

秦淮区正学路1号；

29

H

南京市白下区朝天宫社区卫生服务中心

白下区丰富路27号

30

H0

医院

浦口区珠江镇人民路9号；

31

H

医院

秦淮区升州路－号

32

H

医院

浦口区江浦街道公园北路18号；

33

H

医院

建邺区燕山路号；

34

H

医院

六合区雄州镇健康巷8号

35

H

医院

六合区雄州镇通玄街7号

36

H

医院

溧水县永阳镇中大街35号

37

H

医院

溧水县永阳镇珍珠南路3号

38

H

医院

高淳县淳中路9号

39

H

医院

高淳县淳溪镇汶溪路号

（4）定点变更：门诊慢性病人员在医保部办理病种准入后，需变更定点医疗机构或定点药店的，直接持《社会保障卡》到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市社保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。

门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。

（5）默认医院

参保人员在办理下列病种准入后，医院就诊，无需办理门慢定点。

默认医院

医疗机构

门慢类型

门慢病种

南京市

医院

第一类

（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期

（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症

（8）癫痫

中国医学科学院皮肤病院

第一类

（22）银屑病

南京市

医院

第一类

（11）活动性肺结核

南京市

医院

第一类

（12）淋巴结核

（13）骨结核

医院

医院

第二类

（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎

（35）慢性丙型肝炎

（36）肝硬化失代偿

南京丁义山

医院

第一类

（31）慢性溃疡性结肠炎

（32）克罗恩病

2、注意事项

（1）门慢患者办理病种准入以后发生的相关费用，方可按门慢待遇享受。

（2）门慢起付线、限额按照自然年度累计（1月1日到12月31日），不跨年度。

（3）门慢补助限额用完后，从下一笔门慢（医院）费用开始自动转为门统，不需要转诊。门慢病人看其他非门慢的疾病或在非门慢医院就诊，需要按规定转诊。

单笔费用不能同时享受门慢与门统。

（4）退职人员70周岁以上，仍然享受退休（职）人员门慢待遇。

（5）退休人员的年龄（出生日期）以养老退休审批为准，与身份证信息可能存在出入。

表1门诊慢性病病种一览表

第

Ⅰ

类

(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力

第

Ⅱ

类

(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）

第

Ⅲ

类

(38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病

门诊慢性病定点医疗机构和零售药店的选择与变更

（1）定点选择：门诊慢性病人员在市社保中心医保部办理病种准入时，可选择有门诊慢性病服务范围的三家定点医疗机构（分别是：社区、医院）和一家定点零售药店作为本人门慢就诊或购药的定点服务单位。

（2）定点变更：门诊慢性病人员在市社保中心医保部办理病种准入后，需变更定点医疗机构或定点药店的，直接持社会保障卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更，定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。市社保中心医保部不受理门诊慢性病人员的定点变更。

11、如何办理门诊特定项目准入手续

◆办理流程

（一）医院前台申办

1、参保人员携带社会保医院前台办理，前台工作人员受理，审核申办人所提供的材料，按提示录入信息到系统，若材料齐全即时处理，并告知办理结果；若材料不符合要求，一次性告知到位。

（二）窗口申办

1、参保人员携带社会保障卡和相关资料到各经办机构窗口办理，窗口工作人员受理，审核申办人所提供的材料，按提示录入信息到系统，若材料齐全即时处理，并告知办理结果；若材料不符合要求，一次性告知到位。

恶性肿瘤门诊专项治疗办理流程：

（1）门诊放疗和日间化疗：①患者持社会保障卡和《门诊特定项目人员专用病历》在医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。

（2）门诊针对性药物治疗：①患者持社会保障卡和《门诊特定项目人员专用病历》在医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内使用针对性药品费用，享受“门诊针对性药物治疗”待遇，其他医疗费用享受“门诊辅助治疗”待遇。

恶性肿瘤门诊专项治疗注意事项

（1）恶性肿瘤“门诊专项治疗”（指“门诊放疗和日间化疗”或“门诊针对性药物治疗”）医院申请，不在市社保中心医保部办理。在门诊采取“门诊辅助治疗“，直接医院就诊。

（2）采取“门诊专项治疗”的患者，必须遵照以下几点：

①一定要医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”医院办理登记手续后，才可发生费用；

②医院的肿瘤治疗相关科室就诊，经治医生应相对固定；

③在其他两家医院就诊或定点药店购药，享受“门诊辅助治疗”待遇。

④“门诊专项治疗”医院必须医院中选择，医院均无恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的，必须到市社保中心医保部办理医院的变更手续，将有恶性肿瘤“门诊专项治疗”医院变更为本人医院后，再到该院办理“门诊专项治疗”的登记手续。

⑤本人医院和“门诊专项治疗”医院一经选定，原则上不得变更。

详见《恶性肿瘤门诊治疗就诊须知》

12、如何办理门诊精神病准入手续

（1）领表：患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员，向用人单位（或区社会保险所）提出申请，或在南京市医院、医院、医院直接领取《精神病患者门诊医疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。

（2）认定：患者持《精神病患者门诊医疗申请表》及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到南京市医院、医院或医院由专科主任医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。

（3）送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或患者家属带医院审核确认后的《精神病患者门诊医疗申请表》，到市社保中心医保部办理审核准入手续。

三、就医、购药须知

13、如何就医、购药

（1）参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，医院就诊类别（如：门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

（2）参保人员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，告知就诊类别（如：门诊慢性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。

四、主要待遇及费用结算

14、门诊统筹待遇标准及费用结算

在一个自然年度内，参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。待遇标准见表2。

表2、门诊统筹待遇标准表

人员类别

在职职工

退休（职）人员

建国前老工人

起付标准

0元

0元

元

补助比例

社区医疗机构

70%

75%

%

其他医疗机构

60%

65%

95%

最高支付限额

0

门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起计入门诊统筹结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。附16家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。

门诊统筹转诊定点医疗机构名单

医院医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。

序号

编码

医疗机构名单

机构等级

1

H

医院

三

2

H

南京医院及东院

三

3

H

医院及北院

三

4

H

医院及南院

三

5

H

医院及北院

三

6

H

医院

三

7

H

中国医院

三

8

H

中国人医院

三

9

H

医院

三

10

H

医院

三

11

H

医院

三

12

H

医院

三

13

H

医院南京分院

三

14

H

医院

三

15

H

医院

参照三级

16

H

医院

参照三级

15、门诊慢性病待遇及费用结算

门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具社会保障卡并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种（注意必须挂门慢号）。发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由市社保中心医保部每月与医院或药店结算。待遇标准见表3。

表3门诊慢性病待遇标准表

在职职工

退休（职）人员

70岁以上

退休人员

建国前

老工人

起付标准

0元

元

元

无

补助比例

医院：70%

非医院：60%

医院：85%

非医院：75%

医院：95%

非医院：85%

医院：%

非医院：95%

补助限额

（人/年）

Ⅰ类

0元

元

元

元

Ⅱ类

元

元

元

0元

Ⅲ类

00元

00元

00元

00元

同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加0元。

16、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助规定

慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α（含普通和长效）的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有：医院、中国医院。

17、门诊特定项目待遇标准及费用结算

门特人员因门特病种到本人选择的医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具社会保障卡和《门诊特定项目人员专用病历》。发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。血液透析个人负担比例见表4；器官移植术后门诊抗排斥治疗个人负担比例见表5-1、表5-2；恶性肿瘤门诊治疗个人负担比例见表6。

表4慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人自付比例

项目名称

补助限额

在职

退休（职）

70岁以上

退休（职）

建国前参加革命工作的老工人

透析费用

6.3万元/年

8%

5%

4%

无

辅助检查用药费用

1.2万元/年

10%

7%

5%

无

备注

1、最高支付限额：透析费用指透析医疗费限额；辅助治疗费用指医保基金支付限额。

2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员，不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全（非透析治疗）的门诊慢性病限额补助待遇。

3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

表5-1人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人自付比例

项目名称

时间

医保基金最高支付限额

在职人员

退休（职）人员

70岁以上退休（职）人员

建国前

老工人

抗

排

异

药

物

治

疗

移植手术当年

8万元

8%

5%

4%

无

移植手术后第一年

8万元

8%

5%

4%

无

移植手术后第二年

7.5万元

8%

5%

4%

无

移植手术后第三年

7万元

8%

5%

4%

无

移植手术后第四年及以后

6.5万元/年

8%

5%

4%

无

辅

助

检

查

和

用

药

移植手术当年

1万元

10%

7%

5%

无

移植手术后第一年

1万元

10%

7%

5%

无

移植手术后第二年

0元

10%

7%

5%

无

移植手术后第三年

0元

10%

7%

5%

无

移植手术后第四年及以后

元/年

10%

7%

5%

无

备注

1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。

2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

表5-2造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人自付比例

项目名称

时间

医保基金最高支付限额

在职人员

退休（职）人员

70岁以上退休（职）人员

建国前

老工人

抗排异药物治疗

移植手术当年

8万元

8%

5%

4%

无

移植术后第一年

8万元

8%

5%

4%

无

辅助检查和用药

移植手术当年

1万元

10%

7%

5%

无

移植术后第一年

1万元

10%

7%

5%

无

备注

1、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止，仍需继续治疗的，需经医院评估，再到市社保中心医保部办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。

2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

表6恶性肿瘤门诊治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人分担比例

项目名称

确诊后时间

医保基金最高支付限额

在职

退休（职）

70岁以上

退休（职）

建国前参加革命工作的老工人

门诊放化疗

（在医院申请）

每年

15万元

8%

5%

4%

无

针对性药物治疗

（在医院申请）

每年

10万元

8%

5%

4%

无

辅助检查和用药（医院直接就诊，无需再申请）

病理确诊当年

2万元

10%

7%

5%

无

确诊后第1-3年

2万元/年

10%

7%

5%

无

确诊后第4-5年

1万元/年

10%

7%

5%

无

确诊后第6年及以后

元/年

10%

7%

5%

无

备注

有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

18、精神疾病门诊、住院待遇标准及费用结算

门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的医院就诊时，须出具社会保障卡，并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药费用）无需个人支付，由市社保中心医保医院结算。

七种精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月元标准定额包干使用，住院期间不支付门诊定额包干费，每年通过单位发放给个人。

19、家庭病床待遇标准及费用结算

（1）设床条件

参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。

（2）待遇标准

家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门慢、门特待遇暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表7。

表7、家庭病床个人负担比例表

医疗机构等级

个人分担比例

在职

退休（职）

一级

3%

2%

二级

5%

3%

20、住院医疗费用结算

参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。具体标准见表8。

表8、住院待遇标准表

医疗机构等级

费用段及个人分担比例

起付标准

起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下

在职

退休（职）

一级

元

3%

2%

二级

元

5%

3%

三级

0元

10%

7%

备注

1、一个自然年度内第二次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，免除起付标准。

2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。

例：某退休参保人医院，住院总费用10元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？

①住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为元需个人全部负担；

②首次住院，医院的起付标准：0元；

③基本医疗保险范围内的费用个人需分担：（10--0）×7%=.50元；

综上，该参保人员此次住院个人负担为+0+.50=.50元。

21、大病医疗救助待遇标准

大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。

22、大病保险待遇

参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元）。对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体办法如下：

2万元以上（不含2万元，下同）至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万元以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。

符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受民政医疗救助待遇。

五、如何办理异地就医（省内、跨省）备案手续

23、医院、行政区划的信息哪里能够查询？

参保人员可以登录网址：

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