I导读：在上一期赵鸣芳老师给大家阐述了辨证论治和随证治疗各自的主要内涵，那么本期将立足于《伤寒论》分析比较两种用药模式，为理论和临床如何正确地看待随证治疗，如何学好、用好《伤寒杂病论》提供有意义的路径。（编辑/济源）

随证治疗与辨证论治（下）

——中药方剂两大应用模式的思考

3.两种用药模式的比较分析

3.1历史的比较从历史过程来看，先有随证治疗模式，后有辨证论治模式。随证治疗模式的应用历史漫长，辨证论治模式是在随证治疗模式基础上发展形的。

随证治疗是一年代久远，长期为临床所应用的用药方法。从《五十二病方》及《内经》来看，随证治疗的历史要追溯到秦汉以前。如《内经》：“有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”使用经临床验证对该病证有效的药物治疗，只是有些还未有处方名称。东汉末年的《伤寒杂病论》，书中的方证内容绝大多数是“随证治疗”的用药范例，形成了比较完整的“随证治疗”体系。《千金方》、《和剂局方》、《寿世保元》等历代医书也基本上延用了随证治疗的用药模式。

辨证论治的理论在《内经》中也有论述，“谨守病机，各司其属”。辨证论治的模式在《伤寒论》、《金匮要略》中也能寻找到一些素材，但远未形成体系。金代的成无己在辨证论治思想的形成中，起了很大的作用，他以《内经》、《神农本草经》等医药理论来解释《伤寒论》原文及方药，补述了原有病证的病因病机、治疗方法及方药功效等理论，著成《注解伤寒论》、《伤寒明理论》两书。如对上述桂枝汤证的解释：“阳以候卫，阴以候营。阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，营气弱也。风并于卫，则卫实而营虚，故发热汗自出也。……卫虚则恶风，营虚则恶寒，营弱卫强，恶寒复恶风者，以自汗出，则皮肤缓，腠理疏，是亦恶风也。……与桂枝汤和营卫而散风邪也”（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治上》）。“盖发散风邪，必以辛为主，故桂枝所以为君也。芍药味甘酸微寒，甘草味甘平，二物用以为臣佐者。《内经》所谓风淫所胜，平以辛，佐以苦，以甘缓之，以酸收之，是以芍药为臣而甘草为佐也。生姜味辛温，大枣味甘温，二物为使者。《内经》所谓风淫于内，以甘缓之，以辛散之，是以姜枣为使者也。姜枣味辛甘，固能发散，而此又不特专于发散之用。以脾主为胃行其津液，姜枣之用，专行脾之津液而和营卫者也”（《伤寒明理论卷四·伤寒明理药方论》）。此后的几百位《伤寒论》注家亦都以各自的理解用《内经》等理论来解释仲景治病的理法方药。在这些“注释”和“明理”的过程中，使原有的“方证”内容增加了病因、病位、病性、病机、治则、治法及方药功效的理论。到二十世纪的五十年代，任应秋等老一辈医家提出辨证论治的概念。“辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在解放之后、中医学院成立之初，第2版中医学院教材编写之时。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移，大多数学者同意定名为‘辨证论治’。这是名称提倡之由来”。?进入八十年代，对“证”与“症”、“病”的含义进行了初步的界定，进一步明确了辨证论治的内涵。“辨证论治”概念的提出，“辨证论治”作为一种成熟的用药模式，时间还不长。

3.2现状的比较由于随证治疗的模式相对简单，许多人不屑一顾，尤其是在中医药院校中，更是受到教师和学生的藐视，觉得这只是“雕虫小技”不能登中医药院校“大雅之堂”。即便是《伤寒论》、《金匮要略》的教材，也没能突显随证治疗的用药模式。随证治疗的用药模式，未能传授给学生。“辨证论治”被称为中医学的两大特点之一，“辨证论治”的用药模式越来越受到重视，医院校师生的青睐。现代中医药院校的教学主要是围绕这一模式进行的，“辨证论治”理论的学习和模式运用的操练在刚开始接触中医课到最终的临床课，都在不断强化。

3.3相关性比较《伤寒论》、《金匮要略》是随证治疗模式用药的典范，《伤寒论》、《金匮要略》的方证及药证内容，是随证治疗的最好素材。所以，随证治疗模式的运用，要求医生掌握《伤寒论》、《金匮要略》两书的原文及其方证、药证内容。对于《伤寒论》、《金匮要略》两书中多个方证的学习，可以帮助我们夯实随证治疗的用药用方基础。能否学好伤寒论、直接关系到能否用好随证治疗的模式，也直接关系到能否取得良好的临床效果。但《伤寒论》、《金匮要略》中的范例只是所有证治的一部分，临床上许多病证与其范例不符，不能使用随证治疗模式，所以随证治疗模式还有局限性。

辨证论治涉及中医的“”阴阳五行学说、“”脏象学说、“”病因病机学说、“”辨证学、“”治法学、“”方药学及临床各科理论，相关课程包括内经、中基、中诊、中药、方剂及内科学、儿科学、妇科学、外科学等。临床医生对这些课程学习的好坏，掌握理论知识程度的不同，决定了辨证论治的应用水平。辨证论治模式适应面广，可以用于临床所有病证的辨治。但真正做到每一环节都没有一点闪失，非常不容易!实践上难度很大，所以辨证论治的水平参差不齐，相差悬殊。“辨证论治”在教科书上虽有理论模式，在临床实践中却五花八门，实际应用时千差万别，许多情况下会自觉地或不自觉地违背辨证论治原则，因为可塑性很强，以至明明违背了还可用辨证的一些说法来自救其说[5]。

随证治疗模式虽然注重方药与脉证之间的相关性，但也并不完全排斥病机和治法的运用，随证治疗不仅关系到方药与脉证之间的对应，本身还寓于方药与病因、病机、治法的统一。后世辨证论治模式的形成，就是在以理论揭示方证的病因、病位、病性、治则治法以及方药功效的过程中逐渐发展起来的。只是辨证论治模式更加强调理法的重要性，强调分析、综合、判断、推理的理性思辨。

随证治疗模式，以证据为核心，用药紧紧围绕症状等证据展开，强调药证对应，方证对应，有是证用是药，有是证用是方，用药丝丝入扣，针对性强。辨证论治模式，以病机为核心，以药物功效为纽带，辨明病机、确立治法后处方用药，用药的灵活度较高，药与症之间关系比较松散，应用比较宽泛。

随证治疗的用药模式，只是脉证与方药的直接对应，过程简单，经验成分多，告诉你“是什么”、“怎么做”。辨证论治的用药模式，最终也需要方药与症状的对应，是间接的对应，虽然也是对应，但过程复杂，在症状与方药之间，加进了病机、治法、功效等知识，理论性很强，同时解决了“为什么”的理论问题。

4.结语

总之，随证治疗模式追求的是方药与脉证的对应，而辨证论治模式讲究的是随机应变。虽然后者受到前所未有的重视，但我们必须认识到前者仍然是非常有效的用药方式。一味地强调辨证论治，而放弃随证治疗，是舍近而求远。随证治疗模式具有简捷高效的特点，所以我们更应大力提倡学习和使用。

参考文献

[1]何绍奇.现代中医内科学[M].北京：中国医药科技出版社:18.

[2]医院主编.岳美中医话集增订本[M].第2版.北京:中医古集出版社,:13.

[3]王庆宽.中医思维学[M].重庆:重庆出版社,:.

[4]邓铁涛.辨证论治[J].新中医,,31(2):8-9.

[5]杜家和.“辨证论治”的反思[J].光明中医,,17(6):1.

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