一、新农报销程序及资料

1、参合医院住院及门诊统筹（仅限于镇、村两级医疗机构）就诊，备齐以下资料，在医院合疗科或村卫生室直接办理报销手续，实行即时报销。

（1）居民身份证或户口本；

（2）居民健康卡。

(3)住院提供住院医疗费用结算票据及入院前一周内门诊检查化验费用票据（住院及门诊票据均为收据联或发票联）。

2、参合患者在非直医院（在外打工、上学等）住院，备齐以下资料，到县政务服务中心一楼合疗窗口办理报销手续。

（1）居民健康卡、身份证或户口本

（2）病历复印件（医院公章），包括病历首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术病人手术记录、分级诊疗转诊单；

（3）住院费用清单；

（4）住院医疗费用结算票据及入院前一周内门诊检查化验费用票据（住院及门诊票据均为收据联或发票联）。

（5）在外打工、上学等，需提供打工证明、学校证明等。

3、门诊特殊慢性病提供以下所需资料，在县政务服务中心一楼合疗窗口办理报销手续。

（1）居民健康卡；

（2）身份证或户口本；

(3）门诊病历（复印件），相关诊断性的检查、化验报告单；

（4）门诊医疗费用结算票据（收据联或发票联）。

二、新农合报销待遇

新农合报销模式统一为：住院报销+门诊报销（含门诊特殊慢病）+大病保险。

（一）住院报销

1、医院报销办法

医院级别

起付线

报销比例（%）

镇卫生院、社区卫生服务中心

90

一级医疗机构

80

市（县）二级医疗机构

80

市三级医疗机构

60（结核病70%）

2、医院住院报销办法

医院级别

起付线

报销比例（%）

省二级医疗机构

65

省三级医疗机构

0

55（结核病70%）

3、医院住院报销办法

异地类别

医院级别

起付线

报销比例（%）

备注

跨省异地

一级

80

二级

60

三级

0

40

省内异地

一级

80

医院

二级

70

三级

60

4、其它

（1）参合患者在非新农合定点医疗机构住院不予报销。

（2）14岁以下儿童（以入院日期为准，按照周岁计算）及五官科（含口腔科）参合患者在省内各级定点医疗机构住院起付线按新农合住院起付线的70%执行。

（3）提高高龄老人新农合报销标准。80岁（以出院日期为准，按照周岁计算）及以上参合老人在省内省级定点医疗机构及市内三级定点医疗机构住院，报销比例提高5%。

（4）中医汤剂和针灸治疗项目的报销。在省内各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，报销比例提高5%，但最高不超过90%。

（5）参合患者因恶性肿瘤住院放疗、化疗费用报销。恶性肿瘤病人住院放疗、化疗费用报销同一疾病同一年度内住院只设一次起付线。

（6）贫困人员报销。对象：参合贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。报销规定：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线。在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例在现有报销比例基础上提高10个百分点，社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构不突破90%。

（7）未经转医院就诊的患者，收治定点医疗机构必须就“因未持有转诊单无法获得新农合正常比例报销”的情况告知患者或其法定监护人，做到知情同意并签字，报销比例在规定的同级定点医疗机构报销标准基础上降低30个百分点进行结算。

以下特殊情况参合患者可就医院住院就诊，无需办理转诊手续。

★孕产妇、5周岁及以下儿童、65岁及以上老年人患者；

★病情紧急、危重需要采取紧急措施及时就近入院治疗的（急医院出据急诊证明）；

★手术病人复诊、重症精神疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的；

★长期在外地居住、务工、经商、上学医院住院，不受住院转诊限制，但必须提供与之相关的居住社区、务工单位、工商、学校等相关证明（就诊医疗单位不得违规代办）或异地就医登记备案资料，方可正常享受新农合报销。

★对于新农合管理经办机构确定的新农合住院单病种疾病。

★同一疾病符合下转条件的参合患者下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级或二级医疗机构）连续住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，医院出院结算时不再扣除起付线（下转住院间隔不超48小时者视为连续住院，医院起付标准执行。市域外转市内和市外互相转诊暂不执行此规定）。

5、新农合基金年最高支付限额

参合农民在一个参合年度内新农合基金最高支付限额为每人15万元，其中住院累计最高支付限额为13万元。参合农民一个参合年度内超过新农合基金最高支付限额部分，可享受大病保险报销政策，新农合基金不再报销。

（二）门诊统筹报销

1、一般门诊报销

（1）门诊统筹报销年户封顶线按80元×每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。报销比例镇卫生院按60%执行，村卫生室按70%执行，均不设置起付线（贫困人员镇、村门诊报销比例均提高10%）。

（2）门诊统筹报销定点医疗机构仅限定在镇、村两级医疗卫生机构。

2、门诊特殊慢性病报销

淳化县新农合门诊特殊慢病报销标准

序号

病种名称

报销比例（%)

年度报销限额(元)

1

慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的)

70

0

2

恶性肿瘤患者的放疗、化疗

70

0

3

器官移植后抗排斥反应治疗

70

0

4

白血病

70

0

5

再生障碍性贫血

70

0

6

血友病

70

0

7

小儿脑性瘫痪36个月以内（含36个月）

70

小儿脑性瘫痪36个月—60个月（含60个月）

70

8

慢性再生障碍性贫血

70

0

9

系统性红斑狼疮

70

0

10

肝硬化（失代偿期)

70

0

11

心脑血管疾病康复期

70

0

12

癫痫

70

13

耐药性肺结核

70

14

肾病综合征

70

15

强直性脊柱炎

70

16

糖尿病伴并发症

70

17

精神病

70

18

风湿性心脏瓣膜病（有心衰)

70

19

脑卒中后遗症（有功能障碍)

70

20

冠心病（心功能不全2级以上和或有陈旧性心梗的)

70

21

类风湿性关节炎（合并有大关节或3个以上小关节功能障碍的)

70

22

甲状腺功能亢进

70

23

甲状腺功能减退

70

24

肺源性心脏病

70

25

帕金森氏综合征

70

26

慢性肾小球肾炎

70

27

慢性阻塞性肺病

70

28

慢性前列腺炎

70

29

慢性活动性乙型病毒性肝炎

70

30

慢性活动性丙型病毒性肝炎

70

31

原发性高血压（2期以上)

70

32

老慢支

70

门诊特殊慢性病报销不设起付线，按比例进行报销，报销比例70%，年度设最高报销限额（贫困人员门诊特殊慢性病最高报销限额提高20%），超过年度最高报销限额的费用，基金不再支付。

三、新生儿可随参合母亲或父亲享受新农合各项报销。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份缴费参加新农合，方可继续享受新农合各项报销。

四、参合人员医疗费用报销须于出院后2个月内（节假日顺延）申报办理完报销手续，报销标准按住院年度相关要求执行，逾期未申请报销的视为自动放弃。

★本办法从年5月1日起执行（以患者出院时间为准），不执行政策追溯。

淳化县新型农村合作医疗经办中心

年4月30日

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