本病例为参赛病例，由医院黄钢勇副主任医师上传。给您认可的病例评论点赞，为选手加分吧！

病例信息

▌患者信息

男性，71岁。

▌主　诉

双膝关节疼痛7年，右膝加重3月。

▌现病史

患者7年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，疼痛部位为膝关节前部和内侧，呈不规则刺痛和钝性疼痛，以负重行走和上下楼梯后明显，休息后疼痛可减轻。1年前疼痛加重出现关节积液，外院穿刺右膝显示关节液为淡黄色，色清。医院口服消炎镇痛药、氨基葡萄糖、中成药、针灸和膝关节腔穿刺注射等治疗，治疗后膝关节疼痛可短暂缓解但疼痛仍反复发作。3月前右侧膝关节疼痛开始出现持续加重，严重影响日常生活，口服消炎镇痛药物效果不佳，查X片显示双侧膝关节骨关节炎。期间无四肢小关节疼痛、无晨僵、无皮疹、无出血倾向等。拟“双膝骨性关节炎”收治入院。患病期间患者一般情况良好，大小便无异常，无体重明显下降。

▌既往史

1、平素身体健康，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史

2、否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史

3、24年前因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，手术顺利

4、否认其他外伤史

5、否认输血病史

6、否认药物、食物过敏史

7、正常预防接种史

8、其他系统回顾未发现异常。

▌个人史

1、生于上海市南汇区，一直生活在上海

2、无明显疫区居住史，无明显疫水、疫源接触史

3、无放射物、毒物或毒品接触史

4、无吸烟和饮酒史

5、否认冶游史

▌家族史

1、父母已故，父亲死于COPD，母亲死于车祸脑外伤。

2、否认家族性遗传疾病或者遗传倾向性疾病史。

▌体格检查（全身查体专科查体）

神志清楚，表情自然。手杖辅助步行步态，查体合作，对答切题。脊柱和双上肢无明显畸形，无压痛，关节活动正常。双上肢感觉正常，肌力，肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌和桡骨膜反射正常，Hoffman征阴性。双下肢呈内翻畸形。右侧膝关节肿胀，皮温无明显增高。内侧关节间隙明显压痛，关节屈伸活动5-度，浮髌征可疑阳性，髌股摩擦征阳性，前抽屉试验阴性，内侧和外侧麦氏征阳性，侧方应力试验阴性。右侧髋关节关节无压痛，关节活动正常，Patrick征阴性。左膝无明显肿胀，皮温无明显增高。内侧关节间隙轻压痛，关节屈伸活动0-度，浮髌征阴性，髌股摩擦征阳性，前抽屉试验阴性，内侧和外侧麦氏征阳性，侧方应力试验阴性，左侧髋关节无压痛，关节活动正常，Patrick征阴性。双下肢足背动脉搏动正常，感觉运动正常，直腿抬高试验阴性。双侧膝、踝反射正常，Babinski征阴性。

▌辅助检查

术前：血液检验结果、心电图、胸片、血管B超、头颅CT、心脏超声结果均无异常。

X线片：双膝关节软骨下骨硬化、关节间隙狭窄，骨赘增生（Kellgren-LawrenceIV级）。

术后第一天：血常规检查、生化检查、凝血功能检查各指标正常。

术后第四天：血常规检查、肝肾功能、电解质检查、凝血功能检查各指标正常。血沉:10mm/h；CRP:27mg/L。双下肢动静脉B超未见异常。

▌诊断鉴别诊断

诊断：双膝骨性关节炎（原发性）。

▌诊断依据

1、类风湿关节炎发病年龄多为30至50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状，同时RF检测常为阳性，为与骨关节炎最重要的鉴别点之一。

2．强直性脊柱炎强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰痛为早期主要症状，并且在X片上病变以骶骼关节炎为主，并且晚期可出现“竹关节”脊柱，90%的病人为HLA-B27阳性，可以与骨关节炎鉴别。

3．其他类型关节炎可与其他类型的骨关节炎相鉴别，如银屑病性关节炎，也可同时伴有远端指间关节损害，但伴有原发病的皮肤损害，可进行鉴别。血友病性关节炎，多伴有反复出血倾向，家族史等，可与骨关节炎进行鉴别。

治疗过程

1、诊疗计划：外院关节穿刺提示色清淡黄色关节液。患者无四肢小关节疼痛、无腰骶痛、无皮疹、无出血倾向。基于上述证据患者双膝骨关节炎诊断明确。患者为膝骨关节炎IV期，治疗期间曾经行口服消炎镇痛药、氨基葡萄糖、中药治疗，也曾行针灸和穿刺治疗，均无显著效果。因此需行全膝人工关节置换术。尽管患者双侧膝关节均有骨关节炎，但是鉴于患者右侧膝关节疼痛症状严重，而一期双侧置换可增加感染、VTE等并发症的发生风险，决定行右侧人工膝关节置换术。

2、手术日：全麻下行右侧人工全膝关节置换术（Smith-NephewLegion）。

3、术后第一天：常规血常规、生化、凝血功能检查；伤口冰敷，术后24小时拔除负压引流管；术后12小时开始口服利伐沙班预防深静脉血栓，口服西乐葆，奇曼丁镇痛治疗。

4、术后第二、三天：伤口无明显渗液，双下肢无明显肿胀。继续口服利伐沙班、西乐葆、奇曼丁。康复师指导患者进行功能锻炼。

5、术后第四天：常规血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及下肢动静脉B超检查；伤口无明显渗液，双下肢无明显肿胀；制定出院治疗计划。

▌手术名称

全麻下行右侧人工全膝关节置换术（Smith-NephewLegion）。

▌手术记录（主要病理发现）

手术采用膝关节前方正中切口，经内侧髌旁入路显露膝关节，发现膝关节滑膜增生，髌股关节、内侧胫股关节4度软骨损伤伴骨赘增生，外侧胫股关节2度软骨损伤，髁间窝狭窄。术中股骨远端髓内定位外翻6度、外旋3°截骨，胫骨侧松解内侧副韧带，胫骨平台髓外定位截骨。植入假体为股骨3号、胫骨3号，9mm聚乙烯垫片。术中测试关节活动度0-°。手术放置负压引流，关节周围注射镇痛鸡尾酒注射，皮内缝合切口。手术划皮前30分钟予头孢唑林2.0预防感染，氨甲环酸静脉使用，术中局部使用氨甲环酸抗纤溶治疗。

▌治疗前影像

▌治疗后影像

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长按







































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