泉港医保报销（新农合）

新农合服务流程的介绍

机构名称：福建省泉州市泉港区新型农村合作医疗服务中心

新农合服务中心 　　审批有效期限定为二至十二个月（根据病种及病情而定），逾期自动失效，如病情需要，必须按规定重新办理审批手续。

　　参保人员进行特殊病种治疗时凭IC卡、《诊疗证》在指定的医疗机构就医。在泉州区域内治疗的，办理出院时，个人只需支付应由个人负担的医疗费用即可出院（可用医疗保险IC卡中的个人帐户或现金支付），剩下应由统筹基金医院与社会保险中心结算。在泉州区域外治疗的，医疗费先由本人垫付后（或治疗一个疗程后）凭医院发票（福建省医疗机构住院收费票据）、项目费用清单，长、短期医嘱（复印件），有关辅助检查、化验报告单（原件），出院小结，疾病证明书，IC卡、《泉州市特殊病种诊疗证》等材料报送区社会保险中心审核报销。

普通门诊费用报销：

在一个自然年度内，职工医保的参保人员发生的符合职工医保统筹基金支付范围的普通门诊医疗费用，超过起付线元的，按一定比例由基金支付。在三级及相应医疗机构就医的报销比例为45%，在二级及相应医疗机构就医或在急救车内抢救的报销比例为55%，在一级及相应医疗机构就医的报销比例为70%，最高支付限额为2万元。其中，职工医保的参保人员到实施药品零差率的定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊就诊时，使用国家基本药物的药品费用元以下（含元）部分，不设起付线全部由普通门诊统筹基金支付，不纳入起付线累计。

超出最高支付限额：参加职工医保缴费满2年的人员，由医保中心统一办理商业医疗，投保后其住院费用最高支付限额以上符合报销范围的医疗费，由商业补充保险赔付，最高每年实支付20万元。保费为91元/人年，其中个人帐户支付60元（每月支付5元）。

住院：

住院分为本地就医、异地就医

1、本地就医：患者在泉港区内定点医疗机构住院治疗的视为本地就医。办理出院时，个人只需支付个人负担的医疗费用即可出院，剩下应由统筹基金医院与社会保险中心结算。

2、异地就医：在医院机构住院治疗的视为异地就医。异地就医未经批准不予报销。

（1）异地安置

工作在泉港区外的人员，应在外派或安置后30天内，将人员及所选择的当地1-2家不同等级的定点医疗机构报送至区社会保险中心。因病住院时，需在所选定的医疗机构就医，并于入院后3日内向区社会保险中心报告。因公外出人员因患急病需就近在外地市（不含境外）住院治疗的，应在具有定点资格的医疗机构就医，并于入院后3天内向区社会保险中心报告。

费用结算：凭长短期医嘱复印件、发票、辅助检查、化验报告单（原件），出院小结，疾病证明书、医疗费用总清单及IC卡等（医院的章），于出院后一个月内到区社会保险中心结算，逾期不予支付。

（2）转外就医

异地就医中，除异地工作、安外出、因病需就近在当地住院治疗者外，均视为转外就医。

转外就医条件：1、因诊断困难，医院专家会诊后仍无法确认者；2、本区定点医疗机构无法治疗的疑难疾病，及无法检查治疗的项目；3、医院的特殊病倒，视病情需要确定。

转外就医程序：参保人员因病情需要转外就医的，须由本区二级或二级以上定点医疗机构主治医师提供病历摘要，提出转外就医理由并填写《泉州市泉港区基本医疗保险转外就医审批表》（一式二联），提供相关检查报告及疾病证明，经医院专家会诊并经科主任签署意见后，医保（务）科审核，院长或分院院长批准后方可转诊，并于三天内携带《泉州市泉港区基本医疗保险转外就医审批表》，相关检查报告及疾病证明，及医保IC卡到医保中心备案。

费用结算：转外就医发生在非同期时间内的按新一次住院确定起付标准。

转在泉州市范围内治疗的，所发生的医疗费用属个人负担的由个人用医疗保险IC卡中的医院进行结算，剩下应由统筹基金医院与社会保险中心结算。

转到泉州市范围外、医院就医的，需要办理全省联网卡，所发生的医疗费用属个人负担的由个人用全省联网卡中的医院进行结算，剩下应由统筹基金医院与社会保险中心结算。在就医终结后，医院收费单据、结算清单、疾病证明、长短期医嘱复印件、出院小结及有关辅助检查报告单拿到医保中心备存。

医院就医的，所发生的医疗费用先由患者垫付，在就医终结后，医院收费单据、结算清单、疾病证明、长短期医嘱复印件、出院小结及有关辅助检查报告单和本人IC卡到区社会保险中心审核报销。未经批准转外就医的，区社会保险中心不予支付医疗费用。

办理　　起付标准：

医疗机构

参保居民

医院

医院

医院

成年人

元

元

元

未成年人

元

元

50元

在校大学生

元

元

50元

成年人年度内多次住院的，第二次起付标准为第一次的50%，第三次起不设起付标准。未成年人、在校大学生年度内多次住院的，从第二次起不再设立起付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用，年度内起付标准次数与住院次数合并计算。2种门诊特殊病种以上按一个起付标准计算。

2、报销比例：

医疗机构

参保人员

医院

医院

医院

成年人

55%

65%

90%

未成年人

55%

65%

90%

在校大学生

55%

65%

90%

3、年最高支付限额均为00元。高血压、糖尿病两种特殊病种的年度最高支付限额均为2元。

特殊病种：

（一）成年人（不含在校大学生）：1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；2、重症尿毒症透析；3、结核病规范治疗；4、器官移植后抗排异反应治疗；5、精神分裂症治疗；6、危重病的抢救；7、高血压病Ⅱ期和Ⅲ期；8、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型；9、再生障碍性贫血；10、慢性心功能哀竭（Ⅱ、Ⅲ级）；11、系统性红斑狼疮。

（二）未成年人（不含在校大学生）：1、意外伤害；2、恶性肿瘤的放、化医疗（含白血病，下同）；3、重症尿毒症透析；4、血友病；5、器官移植后抗排异治疗；6、精神分裂症；7、门诊危重病抢救；8、再生障碍性贫血；9、糖尿病；10、癫痫病；11、系统性红斑狼疮；12、支气管哮喘。

（三）在校大学生：1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）；2、重症尿毒症透析；3、结核病规范治疗；4、器官移植后抗排异反应治疗；5、精神分裂症治疗；6、血友病；7、门诊危重病的抢救；8、再生障碍性贫血；9、非本人意愿的意外事故伤害（除依法由法定责任人承担外）；10、高血压病Ⅱ期和Ⅲ期；11、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型；12、慢性心功能哀竭（Ⅱ、Ⅲ级）；13、系统性红斑狼疮；14、癫痫病；15、支气管哮喘。

年1月1日城镇居民基本医疗保险新增门诊特殊病种和治疗项目：苯丙酮尿症、重性精神病、城镇儿童先天性心脏病、成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗。

重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。

普通门诊：在一个结算年度内，参保居民在约定门诊医疗机构就医所发生符合规定的门诊、急诊医疗费用，起付10元后按50%报销，全年累计最高支付限额为元（含起付标准、按比例自付费用）。

超出最高支付限额：参保居民每年所发生的合规医疗费用超元以上部分按费用分段再进行50－70%补助，由大病保险基金支付，最高可赔付20万元。

办理







































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