一、皮肤概念

1、皮肤是人体最大的器官。面积非常大，摊开有1.5—2平方米

说到器官，就会想到胃，肝，脾，其实皮肤就如同胃一样，我们一日三餐是要满足胃消化的需求，而作为最大的器官皮肤也是一样的，它也会随着新陈代谢而消耗能量，所以每天早晚都需要给它营养，皮肤如果只是一两天不保养不会出现很大的问题，但是长期不保养，随着时间的推移一定会比同龄人老化得更快，就好比胃一样，一两顿不吃不会出现胃病，但是长期不注意饮食就会出现胃病。

2、皮肤的成份：水：70%，蛋白质：25.5%，脂肪4%，矿物质0.5%。

3、健康皮肤的酸碱度：PH值4.5—6.5，呈弱酸性状态。

4、皮肤的厚度：平均只有0.5mm—2mm（最薄的是眼部、唇部、胸部）

二、皮肤功能

防止体液流失，保护身体不受外界的侵害，调节体温的作用，同时可以自我修复，呼吸，新陈代谢的功能。

三、皮肤类型

判断肤质类型的三个重要的指标：毛孔，出油量和光泽度

干性肌肤：满脸几乎看不到毛孔，也不出油，且看起来没有光泽，摸起来很粗糙

油性肌肤：满脸毛孔粗大，油光满面。

混合型肌肤：T区毛孔粗大，爱冒油光，两颊毛孔细小，不出油（根据出油的时间段判断混合型偏干，偏油。偏干：下午出油，偏油的上午就会出油）

（这个世界上没有完全一模一样的两种皮肤，所以我们的皮肤在选择护肤品时需要有针对性）

四、皮肤结构图（见下图）

要学会看皮肤切面结构图

这里特别说说皮脂膜，它不是皮肤的一层，但是它是由皮肤产生的，分布在皮肤的表面，是一层天然的弱酸性保护膜，PH值4.5—6.5之间，皮脂膜是由汗腺分泌的汗液和皮脂膜分泌的皮脂（油脂）均匀混合组成的

作用：1、滋润肌肤，防止水份流失，2、抑制细菌滋生繁殖

五、注意

五步护肤的重要性及一些特别注意的东西（环环相扣缺一不可是因为皮肤的特殊结构，注定了皮肤的每一层都需要营养）

1、清洁（洗面奶）：清除皮肤表面的灰尘及残留的化妆品

洗面奶一定是早晚各一次，皮肤在晚上10点凌晨2点是新陈代谢特别的旺盛，所有早上清除的是细胞代谢的废物；白天汽车尾气和空气中的灰尘会吸附在皮肤的表面，因此晚上要清洁，毛孔有吸收和排泄的作用，如果没有很好的清洁，脏东西会被重新吸收，所以你的毛孔永远都是脏的。

如何正确的选择洗面奶：由于皮肤的成分70%都是水分，所以任何肤质的皮肤都是需要补水的，清洁是皮肤的第一步，不能长期使用泡沫过于丰富的洗面奶：干性肌肤和混合型偏干的皮肤只能选择乳液状的洗面奶，油性和混合型偏油的皮肤乳状和泡沫型可以交替使用，但不能长期使用泡沫型的。

2、调整皮肤纹理（面膜）：

具有调整皮肤纹理的面膜一定要具备以下三个功效：

（1）温和的带走老死角质，

（2）打通毛孔，清除毛孔里面的脏东西

（3）收缩毛孔，紧实肌肤

面具型面膜又称之为营养性面膜，通常是补水美白，但是没有带走老死角质和打通毛孔的功效，因此皮肤深层是吸收不到营养的；自制面膜成分固然是很好，但是由于自制无法掌握其中的比例，而我们的皮肤只能够去吸收和它分子结构相对等的，自制面膜的分子结构太大，皮肤吸收不了，代谢不畅时会长脂肪粒；还有就是去角质的啫喱，这个更恐怖的是它的成分大多是草酸，因此在用的时候会破坏皮肤的PH值，相当于腐蚀你的皮肤保护层，以后皮肤会非常的敏感。所以去角质的产品需要根据自己的肌肤情况去选择适合的产品。

3、爽肤（爽肤水）

爽肤水特别注意的是要补足量（一般3—5次），因为它起到承上启下的作用，爽肤水的用量就决定了后面营养的吸收程度，同时使用爽肤水的时候一定要用爽肤棉，因为我们使用的自来水洗脸，它里面有水锈，用爽肤棉起再次清洁的作用，用手拍是无法拍掉的，长时间会让皮肤越来越黄哦！

4、均衡滋润（乳液）

缺什么补什么，给皮肤补充营养，让皮肤的细胞更健康

5、保护（粉底）：

保护分为包括两块，一个是防晒霜，一年四季都要用防晒霜，因为紫外线有UVA和UVB两种，UVA是看不到的紫外线，它可以透过云层，透过玻璃直达真皮层，让皮肤光老化，变黑，通常人的自然衰老只占10%，光老化占90%，而UVB是看得到的明晃晃的紫外线，这种会让皮肤晒伤；

第二个就是粉底：

粉底的作用作用：保护皮肤不直接和脏空气和灰尘接触，锁住所用的营养，让皮肤一整天都能够有营养调整肤色，遮盖瑕疵。很多人不用粉底是觉得要化妆的时候才用，事实上粉底最重要的就是前面两个作用，要不然皮肤就会像吸尘器一样把所有的脏东西都吸附在脸上，同时所用的营养保持也没有那么持久。

六、皮肤问题

1、干燥，缺水：外在皮脂膜破损，锁水功能降低，内在NMF天然保湿因子储水功能降低，天然保湿因子在来例假的时候就开始流失了，因此，皮肤保湿是从青春期开始。

外在修复皮脂膜，内在补充NMF天然保湿因子，补水并锁水才能真正的解决干燥问题。

2、暗黄，粗糙，无光泽：角质层过厚

（1）大量补水，让皮肤的代谢更加的通畅，代谢出更多的肝脏毒素和多余的油脂

（2）每周两次面膜必不可少

3、斑点：由于紫外线照射到皮肤，激活了基底层的黑色素母细胞中的络氨酸酶，产生活化反应，随着皮肤的新陈代谢，不断的往上推移，推移到皮肤表面，如果分布均匀，整个皮肤就会看起来很黑，如果分布不均匀，就会堆积于一点，形成斑点，但通常斑点都不是一颗一颗的，是因为随着新陈代谢的不断推移，就会成片的形成斑块。

（1）快速祛斑：1-3周，其方法是用化学成分的产品让表皮层能够看得到的斑点脱落掉，就是所谓的祛斑霜，还有激光换肤之类，但是此类方法治标不治本，并且让皮肤会越来越薄，抵抗力越来越差，健康度越来越弱，严重破坏者会让皮肤变得非常的敏感，经常容易过敏，皮肤会越来越差而要调理健康需要花很长的时间，有的造成终身遗憾

（2）激光祛斑，采用仪器将皮肤内的黑色素提取出来再淡化掉，这种方法虽然比祛斑霜看似科学一点，但是成本很高，一般一次手术都要一万多元，最重要的是一样的治标不治本，大多1年后又会继续长出来，需要长期做这样的手术，但是用过激光的皮肤会发生细胞变态反应。

（3）色素还原：因为斑点的形成是由于紫外线和黑色素母细胞发生了氧化反应，因此需要通过产品到达皮肤的基底层，将潜在的黑色素还原，并随着新陈代谢到表皮层，看得到的斑点会由浅-深-浅-淡化到几乎看不到的过程，这才是科学的淡斑方法，因为斑点一旦形成是不能彻底祛除的。

4、痘痘：毛孔粗，黑头，粉刺

（1）干痘痘：干燥缺水引起代谢不畅，营养过剩

解决方法：基础配方，加强补水，减少营养产品，做水疗

（2）油痘痘：内因是由于体内的肝脏毒素和细胞代谢的废物以及多余的油脂都会通过毛孔排除，当它们排泄不通畅的时候就会堵塞毛孔；外在由于毛孔是张开的，外界的脏空气和灰尘掉进毛孔滋生发炎，形成痘痘

内在抑制油脂的分泌并定期清洁毛孔，外在保护。

5、皱纹：

弹性纤维由粗-变细-变脆-断裂，这就是皱纹形成的过程，其中到变脆的时候就是假性皱纹，也就是笑起来才看得到的；最后断裂就形成了真性皱纹，也就是不笑都看得到的（皱纹的形成也是以预防为主的，一旦形成只能让它变浅）

6、松弛：

胶原蛋白由饱满-干瘪的过程

7、敏感：

外因是由于角质层太薄，皮肤的滋润度不够，导致肌肤的屏障功能过于薄弱，无法抵御外界刺激，内因是由于皮肤的神经纤维经常受到外界的刺激过于亢奋从而易于产生泛红，发热。瘙痒，刺痛，红疹等不适应现象。

对疾病病机的认识

强直性脊柱炎在古医籍中虽无此名,但相关记载却不少,如《黄帝内经·生气通天论》中说:“阳气者……开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”《证治准绳》中说:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节,气血不和,而致腰胯脊疼痛。”《医学衷中参西录》说:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之。……肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”焦树德教授则根据其临床表现具有腰骶及脊柱外关节疼痛,并导致脊柱强直的特点,冠之以“大尪”。大尪究其意,指病情深重,脊柱弯曲、背俯,令人羸失去生活能力的疾病而言。

焦老认为“AS(大尪)的病因病机特点是肾、督不足为先,风寒湿邪深侵入肾、督,造成骨损、筋挛、腰脊僵痛,导致形体尪羸。”换言之,没有肾、督不足,没有寒湿深侵入肾、督伤骨,就形不成大尪。临床病人多因先天禀赋不足或后天失养,遗精滑精,房室过度,劳累过极,产后失血,月经过多等而致肾、督正气不足,正不胜邪,风寒湿三邪深侵肾、督。督脉督一身之阳,受邪,则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵,肾生髓主骨,主腰膝和二阴,肾受邪则髓不能满,骨失淖泽,而致骨损。肝肾同源,母病及子,肝木失养,则血海不足,冲任失调,筋骨失养,痹而不已致筋挛。肾督两虚,脊背腰胯之阳气失于布化,阴精失于营荣,寒则凝涩而致腰脊疼痛;督阳失布,气血不化而致脊柱僵曲废用,形成大尪之疾。

病程中由于人的体质有阳性、阴性之不同,再兼地域、气候、生活、饮食、年龄、受寒轻重等因素的影响,导致寒湿贼风、痰浊瘀血互为交结,凝聚不散,经络闭阻,气血不行,又加重病情发展。

立法特点

AS患者病情虽错综复杂,但肾虚督寒是根本的病因病机,故而创下“补肾强督”的治疗大法,辅以祛寒化湿、通活血脉、强壮筋骨。肝肾同源,补肾亦可养肝荣筋,强督助阳,则诸阳得以开阖布化,加之祛寒化湿疏风,促风寒湿三邪温化外出。

焦老说:“此病乃寒湿深侵入肾、督,伤骨、致骨质损伤,且病程缠绵,日久气血耗伤,脉络瘀阻,则不通则痛。”故补肾强督的同时,不忘强壮筋骨,通活血脉,一来通活血脉,可祛瘀生新,通活经络。二来补肾强督与强壮筋骨相结合,可增强正气,恢复体力,以提高自身抗病力和恢复劳动能力,从而使肾督两旺,精血足,则筋骨关节肌肉得以淖泽荣养,使已失去功能的肢体、关节逐渐恢复。如有邪郁化热者,可加入苦以坚肾,化湿清热之品;痹阻肢节者,可适加疏风散寒、通利关节、活血通络之品;邪入肝肺者,可加调肝理肺之品。另外,应时时注意,调护脾胃,以固后天之本。此即抓住了主要病机,立补肾强督之法,治病求其本,故临证中每每效验。

抓住症候，辨证施治

AS患者临床表现出来的证候千变万化,但万变不离其宗,治疗AS时,焦老抓住“肾虚督寒”这一主要病因病机,将补肾强督中药治疗贯穿于病程的始终,并随证施法,药随证变。对服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者,主张中药治疗使症状缓解,病情稳定后,逐步撤减至不用。经治不少患者,各项化验指标明显好转,提高了病人生活质量。

由于肾虚督寒之病机贯穿于病程的始终,症见:腰胯疼痛,喜暖畏寒,腰腿酸软或疼痛,腰部转摇、俯仰受限,遇寒加重,得热则舒,或兼男子阴囊寒冷,女子白带寒滑,舌苔薄白或白厚,脉多沉弦细尺脉弱小。焦老施以补肾强督治之法,以桂枝芍药知母汤为基础,结合自己多年的临床经验,筛选药物,组补肾强督治尪方,方中骨碎补、补骨脂、熟地、补肾阳暖丹田,填精补血壮筋骨,川断、杜仲补肾壮腰强筋骨,川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血,金狗脊、鹿角镑补督脉养精血,桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝,羌独活、防风祛督脉之风,川牛膝兼能引药入肾。以上诸药组成主方,在此方基础上审因论治,随证加减用药。

因体质属阳盛,寒邪久郁从阳化热或原为肾虚督寒,经服用温补肾督、辛热祛寒之中药,阳气骤旺,寒邪从阳化热,或近阶段又受热邪,而转化为邪郁化热证,可见:腰胯疼痛,性情暴躁,五心烦热,腰腿乏力,腰脊僵困,下午低热喜凉爽,大便干,舌苔薄黄或少津口燥,脉沉弦细数或数大有力。焦老施以补肾强督清化法,在补肾强督治汤基础上,将熟地、桂枝、制附片、干姜、炙麻黄、鹿角镑、金狗脊等温热之品用量减少,加入黄柏、生地、桑枝、青蒿等苦以坚肾、活络清疏之品。

如风气盛者,可见除腰脊尻疼痛外,并兼见多关节肿痛,游走串痛,痛处怕风,女子或兼有痛经、乳少等症,但邪气久郁化热或从阳化热者,则痛处不怕寒反喜凉爽,不化热者舌苔多白,脉多沉弦,化热者,脉象可兼数,舌苔可见薄黄或黄,焦老施以补肾强督利节法,根据化热与否,分别在上两方的基础上,加以松节、青海风藤、伸筋草等防风散寒、通利关节之品,如邪及肝肺,可见脊背僵痛,胸部憋闷,两肋隐痛,生气时症状加重,舌苔白,脉弦急。焦老施以补肾强督调肝法,在补肾强督治尪方的基础上,加入白蒺藜、枳壳、苏梗等调肝理肺之品。

典型案例

葛某,男,26岁,/12/19日初诊

主诉:腰骶部疼痛伴僵硬1年余,加重1月。

病史:1年余前,患者自感腰骶部疼痛,畏寒喜暖,伴晨僵,医院查ESR:60mm/h,CRP:9.1mg/dl,抗“O”正常,HLA—B27(+),骶髂关节CT示:符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前,因天气转寒,感症状加重,遂来就诊,来诊时:患者腰骶部疼痛,痛连颈项,腰直僵硬呈板状,弯腰、后仰均受限,喜暖怕凉,畏寒肢冷,四肢乏力,面色无华,舌淡苔白,脉沉细弦。

临床诊断:大尪(肾虚督寒证)。治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。

处方:骨碎补18g,补骨脂12g,川牛膝10g,泽兰15g,川断18g,炒杜仲20g,桂枝12g,赤白芍各12g,知母15g,金狗脊35g,地鳖虫9g,鹿角镑6g,防风12g,炙麻黄6g,干姜9g,制附片12g,羌独活各12g,透骨草15g,自然铜(先煎)6g,焦神曲10g,白僵蚕12g,伸筋草30g。

二诊:服药12剂后,患者欣喜来报,诉病情好转八成,能从事一般家务活动,舌淡苔白,脉沉细略弦,尺脉弱,仍守上方加减。

处方:骨碎补20g,补骨脂12g,川牛膝10g,泽兰15g,川断20g,炒杜仲25g,潼蒺藜12g,桂枝15g,赤白芍各12g,知母15g,金狗脊40g,地鳖虫9g,鹿角镑9g,防风12g,炙麻黄6g,干姜10g,制附片12g,羌独活各12g,透骨草15g,自然铜(先煎)6g,焦神曲10g,白僵蚕12g,伸筋草30g。

三诊:服药30剂后,患者诉腰骶部疼痛基本消失,能前弯侧弯,后仰自如,四肢有力,连续行走1公里而不感觉累,舌苔厚白,脉沉滑细略数。效不更方,加苍术12g,炒黄柏10g二味。

四诊:服药30剂后,患者腰骶部未再疼痛,活动自如,时有腰部微酸略痛,已恢复农业劳动,以上方3剂共为细末,每服3g,每日2～3次,温开水送服,以巩固治疗。

虽然AS患者临床证候错综复杂,病机易变,焦老抓住肾虚督寒之主要病因病机,随证施治,药随证变,圆机活法,做到“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”其治疗原则深寓于“治病求本,急则治标,标本兼顾”的治法中,故临证时每每得心应手,效如桴鼓。

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