患者教育：强直性脊柱炎(基础篇)

什么是强直性脊柱炎？

有何症状？

有针对性的检查吗？

能自行处理改善症状吗？

如何治疗？

我的生活将会怎样？

什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎是一种导致背部、颈部僵硬疼痛的疾病，有时累及髋部和跟部。初始表现为脊柱或某些关节周围的炎症，此后有时可导致脊柱骨骼融合。

强直性脊柱炎是“中轴型脊柱关节炎”中的一种。

有何症状？最常见的症状是腰部疼痛。这种疼痛通常：

●开始于成年早期，通常早于45岁

●发作缓慢

●持续3个月以上

●休息后例如晨起时加重

●活动时缓解

背部灵活性也可能降低，使如弯腰向前穿袜或穿鞋等变得更加困难，还可能逐渐导致“驼背”。

其他症状可能包括：

●其他关节如髋关节或肩关节的疼痛或关节炎

●身体其他部位如肘部、跟部或肋骨的疼痛或肿胀

●疲倦和不适感

某些情况下，强直性脊柱炎可导致如下的其他问题：

●眼部组织发炎–“虹膜炎”或“葡萄膜炎”可导致眼痛和视物模糊。

●脊髓问题–强直性脊柱炎会增加颈部或腰背部骨骼骨折的可能性。即使非常轻微的跌倒或事故，有时也可能引发这种情况，若这些骨骼发生骨折则脊髓会受损。

●心脏瓣膜出现问题

●呼吸问题–某些患者出现肋骨和脊柱之间僵硬，使患者难以深呼吸和运动。

●肠道炎症，通常不会引起任何明显的症状

有针对性的检查吗？没有。目前没有任何可以直接确诊的检查。但医护人员通过询问症状、体格检查和影像学检查(如X线检查)评估骨骼和关节，应该可以诊断。可能还会进行血液检查。

能自行处理改善症状吗？可以。若采取以下措施可降低疾病引发问题的几率：

●戒烟–若患者吸烟将更可能引发呼吸问题，戒烟有助于改善这种情况。

●运动–有助于预防强直性脊柱炎引起的部分僵硬。遵循关于运动和伸展的医嘱。

●摄入充足的钙剂和维生素D–可帮助预防骨骼变脆。

●使用薄枕头–患者使用厚枕头可导致颈部问题。

如何治疗？治疗取决于症状及严重程度。治疗的目标是缓解症状，帮助您进行正常活动，以及防止疾病引发其他问题。

锻炼是强直性脊柱炎治疗的重要部分。您会向理疗师(运动专家)学习最佳的锻炼方式。可能会进行伸展及温和运动以增强肌肉。因强直性脊柱炎可致头部在“驼背”下前倾，故姿势调整尤为重要，特殊锻炼可有助于预防。

许多患者还会使用种或多种药物，其中可能包括：

●非甾体类抗炎药–是包括布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)和萘普生(商品名：Aleve、Naprosyn等)在内的一大组药物，可帮助缓解疼痛和僵硬。

●其他药物–可帮助治疗症状和防止强直性脊柱炎恶化的药物。医护人员将确定最佳药物。

手术可帮助某些严重强直性脊柱炎患者，如某些患者会进行髋关节置换术替换病变的髋关节。

我的生活将会怎样？强直性脊柱炎可使患者难以完成一些简单的事情，如穿衣、坐姿变为站姿和左右视物。您可能需要家人或朋友的帮助。

若脊柱骨骼已融合，则有发生严重颈部或腰背部损伤的风险。如下可减少发生损伤的几率：

●移除松动的地毯、电线以及任何可能让您跌倒的杂物

●避免大量饮酒或服用安眠药

●避免可能导致受伤的接触性运动和其他活动

●乘车时始终系好安全带

2成人中轴型脊柱关节炎的治疗（医生版.西医方面）

DavidTYu,MD

翻译:

王炜

总结与推荐

引言

治疗的目标和一般原则

初始治疗

非药物治疗

初始NSAID药物治疗

治疗持续时间

NSAID疗效不佳

苏金单抗

艾克司单抗

使用TNF抑制剂

TNF抑制剂的疗效

TNF抑制剂

IL-7抑制剂

全身性糖皮质激素对在中轴型疾病的作用

初始生物制剂反应不足或不耐受

定义

生物制剂的更换方法

更换药物的效果

对标准治疗耐药

用于其他疾病

未上市的在研药物

可能有效的药物

对其他疾病有效但对中轴型SpA无效的生物制剂和其他药物

非NSAID镇痛药的作用

单纯活动性骶髂关节炎

评估和监测

外周关节炎和关节周围疾病

生物制剂的疗程

手术

全髋关节成形术

脊柱手术

特殊人群

合并关节外表现的中轴型SpA患者

妊娠

中轴型SpA和骨质疏松

预后

治疗对放射学进展的作用

预后指标

并发症

重要机构指南

学会指南链接

患者教育

总结与推荐

参考文献

图表

OrallyavailablenonopioidanalgesicandNSAIDs

BASDAI

儿童脊柱关节炎

克罗恩病的内科试验性治疗

全髋关节成形术

全髋关节成形术的并发症

关节内和软组织注射：注射什么药物和以什么频率注射？

初始生物性DMARD治疗抵抗的类风湿关节炎成人的治疗

外周型脊柱关节炎的治疗

对初始常规非生物性DMARD治疗耐药的成人类风湿关节炎的治疗

患者教育：强直性脊柱炎(基础篇)

成人中轴型脊柱关节炎(强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎)的临床表现

成人中轴型脊柱关节炎(强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎)的诊断及鉴别诊断

成人戒烟管理概述

成人抑郁筛查

成人纤维肌痛的临床表现和诊断

成人纤维肌痛的初始治疗

成人银屑病的治疗

放射学阴性中轴型脊柱关节炎、未分化脊柱关节炎及外周型脊柱关节炎

未感染HIV的非妊娠成人潜伏结核感染的治疗

炎症性肠病及其他胃肠道疾病相关关节炎的临床表现和诊断

男性骨质疏松的治疗

类风湿关节炎患者的颈椎半脱位

糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的应用

绝经前骨质疏松症的评估与治疗

绝经后女性骨质疏松的治疗概述

肿瘤坏死因子-α抑制剂与分枝杆菌感染

肿瘤坏死因子-α抑制剂的恶性肿瘤风险

肿瘤坏死因子-α抑制剂：不良反应概述

肿瘤坏死因子-α抑制剂：细菌、病毒和真菌感染

肿瘤坏死因子-α抑制剂：诱导产生抗体、自身抗体和自身免疫病

葡萄膜炎的治疗

葡萄膜炎的病因、临床表现和诊断

选择性COX-2抑制剂概述

银屑病关节炎的治疗

非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述

非选择性非甾体类抗炎药的心血管不良反应

风湿性疾病中生物药物和激酶抑制剂的概述

风湿性疾病药物在妊娠期和哺乳期使用的安全性

骨质疏松的筛查

Approachtodiagnosisoflatenttuberculosisinfection(tuberculosisscreening)inadults

Patienteducation:Axialspondyloarthritis,includingankylosingspondylitis(BeyondtheBasics)

Societyguidelinelinks:Spondyloarthritis

Treatmentofarthritisassociatedwith

引言

中轴型脊柱关节炎(spondyloarthritis,SpA)是慢性炎症性疾病，表现为背痛和进展性脊柱僵直，包括强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)和放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nonradiographicaxialSpA,nr-axSpA)。AS和nr-axSpA的区别在于，AS患者的X线平片可显示受累骶髂关节有显著改变，而nr-axSpA患者无该特征。

中轴型SpA典型患者人群为年轻成人，发病高峰年龄为20-30岁。尽管该病通常被视为脊柱疾病，但可多达50%的患者发生附着点炎和外周关节炎(有时是短暂性的)。此外，眼、肠道、肺、心脏和肾脏等其他器官也可受累。

本文将总结成人中轴型SpA的治疗、监测和预后。成人中轴型和外周型SpA的临床表现和诊断，外周型SpA的治疗，以及儿童SpA的详细讨论，详见其他专题。(参见“成人中轴型脊柱关节炎(强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎)的临床表现”和“成人中轴型脊柱关节炎(强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎)的诊断及鉴别诊断”和“放射学阴性中轴型脊柱关节炎、未分化脊柱关节炎及外周型脊柱关节炎”和“外周型脊柱关节炎的治疗”和“儿童脊柱关节炎”)

治疗的目标和一般原则

中轴型SpA的主要治疗目标是优化短期和长期健康相关生命质量，方法包括[]：

●缓解症状–消除或尽可能减轻症状，例如疼痛、僵直和乏力

●维持功能–维持可达到的最佳功能贮量

●预防脊柱病变的并发症–预防屈曲挛缩，特别是脊柱后凸

●尽量减少脊柱外和关节外表现及共存疾病–减少中轴型SpA相关性疾病的影响，例如葡萄膜炎和主动脉瓣关闭不全

●维持有效的社会心理功能–保留社会参与度，预防失业，以及改善健康状态和功能

中轴型SpA管理的一般原则和治疗方法包括[-4]：

●大多数患者由擅长风湿病的医生(如风湿病专科医生)治疗都能获益，此外，根据其临床特征，还需要其他专科医生协调治疗，例如请皮肤科医生治疗银屑病，邀请消化科医生治疗炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)，邀请眼科医生治疗葡萄膜炎。

●应定期检测疾病活动性，并据此调整治疗方案以改善结局。

●所有患者都应接受非药物治疗方案，包括患者教育、理疗和锻炼、鼓励参加支持小组，以及鼓励和支持戒烟。(参见下文‘非药物治疗’)

●药物治疗中轴性和外周性关节表现有助于减少并预防由疾病活动直接造成的功能受限。药物治疗包括如下单用或联用：非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)、非NSAID镇痛药、非生物性[传统合成(conventionalsynthetic,cs)]改善病情的抗风湿药(disease-modifyingantirheumaticdrug,DMARD)，以及生物性(b)DMARD。与类风湿关节炎不同，口服(小剂量)糖皮质激素对中轴型SpA无效，但关节内注射可能对部分患者有效。

治疗选择取决于所选药物，即针对特定患者的临床表现是单药治疗有效还是联合治疗有效。用于不同临床表现的大多数治疗是重叠的，但是某些治疗对于某种特征更有效。治疗方法也可能受到中轴型SpA相关的其他疾病影响，例如银屑病、IBD和葡萄膜炎。特别是使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)抑制剂和IL-7抑制剂等bDMARD时，因为这些疾病可能需要其中某种药物治疗。

●除了控制疾病活动性之外，还需要识别并适当治疗以下症状：焦虑、抑郁、乏力、睡眠障碍和无助感，这些也可能导致部分中轴型SpA患者功能受限[5]。

中轴型SpA的治疗通常持续终生，患者应积极参与，与临床小组共同制定治疗决策。不同患者中，疾病模式、对不同治疗的反应、疾病进展速度以及目标和偏好存在相当大的差异。

初始治疗—大多数中轴型SpA，包括AS和nr-axSpA患者，初始治疗措施包括一系列非药物手段(参见下文‘非药物治疗’)和NSAID治疗。(参见下文‘初始NSAID药物治疗’)

非药物治疗—所有新诊断的中轴型SpA患者初始和持续治疗都应包括下列手段：

●患者教育–患者教育应包含疾病知识，建议患者终身坚持锻炼和姿势训练，改变与中轴型SpA相关的工作和生活习惯；以及告知患者常规随访和治疗共存疾病的重要性。所有接受药物治疗的患者还应了解药物信息、坚持规律用药的必要性、疾病活动性监测以及可能发生的治疗副作用。

●戒烟咨询服务–吸烟除了增加心血管风险、对健康其他方面有不良影响外，还对SpA有不良影响，所以应建议患者戒烟[6]。(参见“成人戒烟管理概述”)

●抑郁筛查和社会心理支持–应对患者筛查焦虑和抑郁，并鼓励他们参与患者支持小组及关节炎自助项目。(参见“成人抑郁筛查”)

●物理治疗–新诊断的中轴型SpA患者应转诊理疗科，进行初始评估和训练。锻炼包括姿势训练、关节活动锻炼、伸展运动和娱乐活动，有时需要进行水疗。脊柱融合或晚期脊柱骨质疏松患者不能进行脊柱推拿术[4]。

家中锻炼对患者有效，但是监督下的锻炼项目或正式物理治疗更有效，而锻炼结合水疗可能比单纯锻炼更有效[7]。一般无需住院康复，但伴随社会心理问题的患者或鼓励重返社会工作时，可选择住院康复[8]。

即使药物治疗下临床表现良好的患者也可从教育和锻炼中获益[9-2]。一项随机试验纳入了62例抗TNF治疗下临床病情稳定的患者，结果显示：强化康复锻炼治疗计划+教育-行为项目组，与单纯教育-行为治疗组或对照组相比，治疗2个月和6个月后的Bath强直性脊柱炎病情活动度指数(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex,BASDAI)和脊柱活动度有显著改善[9]。

其他锻炼指导材料可从患者支持组织处获得，例如美国脊柱炎协会(SpondylitisAssociationofAmerica)和英国国家强直性脊柱炎学会(NationalAnkylosingSpondylitisSociety)，相关内容包括指导手册和音频视频资料，例如针对中轴型SpA的锻炼示范视频[3]。

初始NSAID药物治疗—我们推荐，大多数有症状的中轴型SpA患者初始药物治疗选择NSAID。例如萘普生(mg、一日2次)、塞来昔布(mg、最多一日2次)或布洛芬(mg、一日3次)；除阿司匹林外，所有NSAID都可能有效(表)。无论使用哪种NSAID，常需要最大剂量。使用这些药物时，需考虑胃肠道、肾、心血管和其他风险。NSAID的潜在不良反应详见其他专题。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”和“选择性COX-2抑制剂概述”，关于‘毒性及潜在毒性’一节)

尝试任何一种NSAID时，都应持续规律地给予充分抗炎剂量至少2-4周，以评估是否能有效缓解疼痛和僵直等症状，如果无效再换另一种NSAID[4]。

很多患者的药物治疗仅需要NSAID。据报道，70%-80%的AS患者经NSAID治疗后，背痛和僵直症状等有明显缓解[5]。慢性机械性腰痛患者中这一比例仅为5%，显著低于AS患者。NSAID还可有效减轻外周关节炎的症状[6]。

目前没有证据表明，哪种药物对中轴型SpA最有效[4,7-9]。年一篇系统评价/meta分析纳入了多项随机试验，结果显示非选择性NSAID和环氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)选择性NSAID均对中轴型SpA有效；且几乎没有证据表明，NSAID和安慰剂治疗2周的不良结果有差异[8]。采用NSAID治疗中轴型SpA也与主要组织的专家指南一致[,2]。

一项病例对照研究发现，SpA患者当前使用双氯芬酸相比既往远期使用，心肌梗死风险升高(OR3.32，95%CI.57-7.03)[20]。也有证据表明骨关节炎(osteoarthritis,OA)患者使用双氯芬酸的心血管风险增加(OR2.64，95%CI.24-5.58)，但低于SpA患者中的风险。萘普生没有这种风险。双氯芬酸和其他NSAID的心血管风险将单独讨论。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的心血管不良反应”)

治疗持续时间—一旦在2-4周内确定某种NSAID有效，接下来通常会根据症状按需给药；但有些患者需要持续每日治疗以维持疗效。由于相关随机试验的结果不一，暂不确定对无症状的中轴型SpA患者使用NSAID是否有实质获益[2,22]。一项试验纳入了25例患者，分至塞来昔布(00-mg、一日2次)持续治疗组或按需治疗组，结果显示2年时持续治疗组患者的脊柱影像学进展更少[2]。进一步的数据分析提示，NSAID治疗对红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)增快的患者特别有效[23]。

相比之下，另一项随机试验纳入了67例双氯芬酸治疗的AS患者，分为持续治疗组和按需治疗组，2年时没有证据表明持续治疗组的影像学改变减少[22]。

一些观察性研究也支持持续用药有益。一项基于注册数据的观察性研究纳入了使用不同NSAID治疗的患者，发现持续NSAID治疗对C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水平较高和基线存在韧带骨赘的患者最有效[24]。一项小型回顾性研究也表明持续性保泰松治疗有效[25]；但出于安全考虑，人用保泰松已从美国和其他一些国家撤市。

NSAID疗效不佳—如果有症状的活动性中轴型SpA患者连续使用2种不同的NSAID(充分剂量，每种药物至少持续给予2-4周)进行初始治疗后效果不佳，我们推荐使用TNF-α抑制剂而不是继续使用单纯NSAID治疗。所有TNF抑制剂都可使用(参见下文‘TNF抑制剂’)，具体选择哪种取决于患者对给药途径和频率的偏好、医生的偏好和经验、监管和成本限制，以及可能的共存疾病，例如IBD。这些生物制剂不需要与传统合成免疫抑制剂药物如甲氨蝶呤联用，因为没有证据表明联合用药效果会更好。(参见下文‘TNF抑制剂的疗效’)

如果患者有TNF抑制剂的用药禁忌证，我们建议使用抗IL-7抗体、苏金单抗或艾克司单抗治疗[4]。苏金单抗和艾克司单抗都是抗IL-7单克隆抗体，由于疗效相似，均可替代TNF抑制剂(参见下文‘苏金单抗’和‘艾克司单抗’)。不过，TNF拮抗剂的临床使用经验远远超过苏金单抗和艾克司单抗。

生物制剂尤其适用于疾病活动性高或者非常高的中轴型SpA患者，但其对轻至中度症状的患者也有效(参见下文‘TNF抑制剂的疗效’)。这些治疗广泛用于症状性SpA的阻碍包括：费用较高，以及监管机构或保险赔付机构在控制成本[26]。疾病活动性高是指BASDAI≥4.0或强直性脊柱炎疾病活动度评分(AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore,ASDAS)≥2.[4]。(参见下文‘评估和监测’)

在使用生物制剂之前，临床上还必须排除患者症状的其他原因，如纤维肌痛，它与SpA的症状类似，可见于相当一部分中轴型SpA患者[27,28]。SpA的鉴别诊断以及纤维肌痛的诊断和治疗，详见其他专题。(参见“成人中轴型脊柱关节炎(强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎)的诊断及鉴别诊断”，关于‘鉴别诊断’一节和“成人纤维肌痛的临床表现和诊断”和“成人纤维肌痛的初始治疗”)

如果患者的症状和表现以外周关节炎为主，我们会先使用DMARD，如果无效再用bDMARD。仅显著外周关节炎患者可使用柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ)代替TNF抑制剂[4]。(参见下文‘外周关节炎和关节周围疾病’)

TNF抑制剂

使用TNF抑制剂

●用法用量–TNF抑制剂治疗AS和nr-axSpA的典型剂量为：

?依那西普–50mg/周，皮下注射，50mg、一周次或25mg、一周2次

?英夫利西单抗–5mg/kg，静脉输注，在第0、2、6周给药，之后以5mg/kg的维持剂量每6-8周给药次

?阿达木单抗–40mg、皮下注射、每2周次

?戈利木单抗–50mg、皮下注射、每4周次

?塞妥珠单抗–mg、皮下注射，在第0周、第2周和第4周给药，之后每2周给药mg或每4周给药mg

上述药物更高剂量疗效是否更佳的问题，现有信息很少[29]。

生物仿制药，如英夫利西单抗-dyyb和英夫利西单抗-adda的给药方案同原研药，且疗效似乎相近[30]。(参见“风湿性疾病中生物药物和激酶抑制剂的概述”，关于‘生物仿制药’一节)

●禁忌证–TNF抑制剂的使用禁忌证与其他疾病中一样，如类风湿关节炎。简单来说，包括：

?活动性感染

?潜伏(未治疗的)结核病(tuberculosis,TB)

?脱髓鞘疾病(例如，多发性硬化、视神经炎)

?心力衰竭

?恶性肿瘤

这些药物对妊娠期或哺乳期患者可能是安全的，但证据有限。总体和单种生物制剂的风险详见其他专题。(参见“风湿性疾病药物在妊娠期和哺乳期使用的安全性”，关于‘TNF抑制剂’一节)

与没有恶性肿瘤既往史的患者相比，有肿瘤既往史患者中这些药物的安全性及复发风险不太确定；现有相关数据详见其他专题。(参见“肿瘤坏死因子-α抑制剂的恶性肿瘤风险”)

●不良反应–TNF抑制剂的风险和不良反应详见其他专题。(参见“肿瘤坏死因子-α抑制剂：不良反应概述”和“肿瘤坏死因子-α抑制剂：细菌、病毒和真菌感染”和“肿瘤坏死因子-α抑制剂与分枝杆菌感染”和“肿瘤坏死因子-α抑制剂的恶性肿瘤风险”和“肿瘤坏死因子-α抑制剂：诱导产生抗体、自身抗体和自身免疫病”)

●监测–(参见下文‘评估和监测’)

●疗程–(参见下文‘生物制剂的疗程’)

TNF抑制剂的疗效—多项随机试验和针对随机试验的多篇meta分析均显示：TNF抑制剂可有效降低中轴型SpA患者的疾病活动度，包括AS和nr-axSpA患者[3-33]。多项试验评估了5种普遍使用的TNF抑制剂，包括英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、塞妥珠单抗和戈利木单抗，而其在美国、欧洲和其他区域使用越来越广泛的生物仿制药也得到评估。(参见“风湿性疾病中生物药物和激酶抑制剂的概述”，关于‘生物仿制药’一节)

一些证据如下：

●年一篇系统评价/meta分析纳入了共计2余例患者的随机试验，结果显示上述5种TNF抑制剂可改善中轴型SpA患者的疾病活动度和功能[3]。与安慰剂组相比，药物治疗组患者出现比基线改善至少40%的可能性更大，评估方式为国际脊柱关节炎评估学会(AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety,ASAS)复合疗效测量指标改善40%(ASAS40)，OR4.73(95%CI3.75-5.98)。

ASAS反应是一组复合测量指标，包括：

?全面评估

?疼痛评估

?功能评估，例如完成某些治疗前难以完成活动的能力

?以晨僵情况评估炎症程度

●7年一篇meta分析表明，当时上市的阿达木单抗、依那西普和英夫利西单抗对AS患者的疗效相近[34]。这些药物并未直接相互比较，间接比较未显示彼此间存在差异。在试验第2周时，TNF抑制剂治疗组患者达到ASAS复合指标改善50%的可能性是安慰剂组的3.6倍[35]。

临床改善通常很快。到2周时BASDAI评分改善50%(参见下文‘评估和监测’)的患者中，有80%是在6周内发生的。估计显示，获得一例部分缓解需治疗病例数(numberneededtotreat,NNT)为2.3-6[36]。TNF抑制剂对晚期AS患者也有效[37]。这类药物似乎具有持久益处[38]。

最有可能获得良好反应的患者特征是病程较短，CRP水平升高或较年轻在较小程度上也具有预测性[39,40]。多达80%的这类患者可实现改善超过50%[4]。

TNF抑制剂对于NSAID治疗失败、有临床症状的nr-axSpA患者也有效[42-49]。

不需要联合免疫调节药物，例如甲氨蝶呤，证据有限，但大多数证据表示其对SpA患者没有额外益处，反而可能增加费用和不良反应的风险[50-53]。

2项欧洲注册研究的汇总数据包括共24,95例中轴型SpA患者，大约/4的经治AS患者和/5的nr-axSpA患者在接受第一种TNF抑制剂治疗6个月后常规护理时疾病不再活动，他们2个月时的药物保留率分别为80%和73%[54]。

美国还使用保险索赔数据库分析了初始TNF抑制剂治疗效果不佳的发生率；在9-年间新使用TNF抑制剂的患者中，仅约/3的AS男性和不到/4的AS女性在2年随访期间坚持使用最初的TNF抑制剂[55]。

IL-7抑制剂

苏金单抗—苏金单抗是抗IL-7A单克隆抗体，可替代TNF抑制剂治疗中轴型SpA患者。其给药方式为皮下注射50mg；负荷量为每周50mg，连用4周；之后每4周给药次[56,57]。用药前，应筛查患者有无潜伏TB，结果阳性者在苏金单抗之前需开始抗TB治疗。但是，相比TNF抑制剂，目前没有关于使用苏金单抗后潜伏TB再激活的报道。因此，IL-7抑制剂是TB高危患者的首选生物制剂，如苏金单抗或艾克司单抗(参见下文‘艾克司单抗’)。(参见“Approachtodiagnosisoflatenttuberculosisinfection(tuberculosisscreening)inadults”和“未感染HIV的非妊娠成人潜伏结核感染的治疗”)

苏金单抗于年开始在美国出售，无论之前是否使用过TNF抑制剂的AS患者都可使用该药。在欧洲和其他地区，该药物也可治疗活动性AS；目前正在研究将其用于治疗活动性nr-axSpA。因为这种药物上市不久且适应证有限，所以与TNF抑制剂(整类和单种药物)相比，使用经验更少；该药还可用于治疗银屑病和银屑病关节炎。(参见“成人银屑病的治疗”，关于‘司库奇尤单抗’一节和“银屑病关节炎的治疗”，关于‘苏金单抗’一节)

与治疗银屑病关节炎和中轴型SpA中不同，苏金单抗对克罗恩病患者无效，报道显示，苏金单抗和其他抗IL-7生物制剂可诱发或加重IBD[58]。因此，如果SpA患者很可能合并IBD，且需要使用该药，应特别谨慎。(参见“克罗恩病的内科试验性治疗”，关于‘抗-白细胞介素-7抗体’一节)

3项随机试验证实了苏金单抗的疗效和相对安全性，这些试验比较了几种用药方案和安慰剂，包括皮下注射75mg、50mg和mg，开始时每周给药次，连用4周，然后每4周给药次[59,60]。无论患者之前是否使用过TNF抑制剂，苏金单抗治疗比安慰剂都更有效[59-62]。2-3年后治疗反应仍持续存在[63-65]。

例如，其中一项试验纳入了29例患者，其将患者分至50mg或75mg苏金单抗组(皮下注射、每周给药次、持续4周，之后每4周给药次)，以及安慰剂组，结果显示高剂量组显著更可能在6周时实现ASAS20反应(6%)，而低剂量组获得这一结局的患者比例比安慰剂组更高，但无统计学意义(4%vs28%)。

另一项试验评估了50mg苏金单抗采取或不采取负荷剂量的效果。第6周时，相比安慰剂组，苏金单抗治疗组的ASAS20和其他终点反应未达到统计学意义的改善水平，原因是安慰剂组的反应超过预期[66]。从6周到04周，无论先前有无使用TNF抑制剂治疗，苏金单抗两种方案组的后续开放性治疗反应持续或进一步改善。

在该试验前6周的安慰剂对照阶段，苏金单抗组更常发生感染，包括假丝酵母菌病；在整个治疗阶段，苏金单抗治疗组的中性粒细胞减少、假丝酵母菌感染和克罗恩病的发生率均低于例/00患者年。

艾克司单抗—艾克司单抗与苏金单抗一样，是美国在售的另一种抗IL-7A单克隆抗体，该药在美国已获FDA批准用于治疗活动性AS。给药方案为首次皮下注射60mg，随后80mg，每4周次；可单用或与SSZ等常规DMARD联用。与使用苏金单抗时相似，应先检测患者有无潜伏结核再开始治疗，治疗过程中还应监测患者是否存在IBD症状，因为艾克司单抗治疗可并发IBD。

随机Ⅲ期试验表明艾克司单抗对活动性AS有效[67,68]。

●一项随机试验纳入了34例活动性AS/放射学阳性中轴型SpA患者，他们之前未接受过bDMARD且经NSAID治疗后效果不佳或不耐受；结果发现与安慰剂组相比，艾克司单抗组(一次80mg、皮下注射，每2或4周次)或阿达木单抗组(一次40mg、皮下注射，每2周次)在第6周时更可能实现ASAS40复合疗效指标(52%、48%和36%vs8%；差异分别为33%、30%和7%；95%CI分别为20-47、6-43和4-30)[68]。一项针对艾克司单抗治疗活动性nr-axSpA的试验正在进行中。

●一项随机试验纳入了36例活动性AS/放射学阳性中轴型SpA患者，他们经-2种TNF抑制剂治疗后效果不佳或不耐受；结果发现与安慰剂组相比，艾克司单抗组(一次80mg、皮下注射，每2或4周次)在第6周时更可能实现ASAS40反应(3%和25%vs3%，P=0.和0.07)[67]。

在这两项试验中，治疗时出现的不良反应主要为轻至中度感染，与活性药物治疗组的发生率相近，但比安慰剂组更常见。部分患者还出现注射部位反应。

全身性糖皮质激素对在中轴型疾病的作用—中轴型SpA患者不需要全身性糖皮质激素治疗。非常有限的数据表明，只有极短疗程、极大剂量的泼尼松龙可能有一定疗效[69]。

初始生物制剂反应不足或不耐受

定义—应将更换药物的原因分为两类[38]：

●原发性治疗失败–如果患者在开始使用某种TNF或IL-7抑制剂并持续治疗至少2周后病情从未改善，则可视为治疗效果不佳，通常称为某种TNF抑制剂“治疗失败”(缺乏疗效的原发性治疗失败)。

●继发性治疗失败–患者接受药物治疗后最初有改善，但之后又复发(即病情加重或复发)，称为疗效丧失的继发性治疗失败。因不良事件无法耐受某种TNF或IL-7抑制剂时，也称为继发性药物治疗失败。

原发性和继发性治疗失败表现为患者持续存在疼痛和/或僵直症状，影响日常活动[,70]。(参见下文‘评估和监测’)

生物制剂的更换方法—对于初始或后续生物制剂疗效不充分或不耐受的患者，治疗选择部分取决于不能持续用药的原因；很大程度上还受患者及其医生在积极共同决策过程中对各因素的评估的影响，包括患者对给药途径和频率的偏好、病程和严重程度、共存疾病，以及监管机构和患者的成本考量[7]。

主要选择是TNF抑制剂(参见上文‘TNF抑制剂’)；抗IL-7药物苏金单抗或艾克司单抗(参见上文‘IL-7抑制剂’)；或者另一种未获监管机构正式批准用于该病的药物。(参见下文‘对标准治疗耐药’)

我们的一般方法如下[38]：

●初始TNF抑制剂原发性治疗失败–如果患者接受3个月的治疗后仍效果不佳，我们建议换用抗IL-7抗体。这种方法也与年的专家指南以及证实这些药物对AS有效的研究结果一致[,4]。抗IL-7抗体的作用机制与TNF抑制剂不同，因此理论上可能有效。

●初始TNF抑制剂继发性治疗失败–对于初始药物疗效丧失所致的继发性治疗失败，我们首选另一种TNF抑制剂治疗，因为有证据表明此类药物至少在一开始是有效的。

●初始TNF抑制剂不耐受–如果患者对初始药物不耐受，特别是不耐受症状适用于TNF抑制剂这一类药物时，如皮疹和注射部位反应，可换用抗IL-7抗体。

●连续两种TNF抑制剂继发性治疗失败–连续两种TNF抑制剂继发性治疗失败并不表示第三种TNF抑制剂或抗IL-7抗体对患者也无效。这两类药物都是合理选择，尽管经历两次失败后第3种TNF抑制剂治疗有效的可能性较低。

●TNF抑制剂和抗IL-7抗体均出现原发性治疗失败–若患者经至少种TNF抑制剂和抗IL-7抗体治疗后效果不佳，我们会再行诊断评估以确保诊断正确。检查结果符合先前未诊断出的皮肤或指甲银屑病时，可能提示中轴型SpA伴银屑病关节炎；对于拟诊银屑病性SpA的患者，可使用经证实对银屑病关节炎有效，但对AS和nr-axSpA通常无效或效果不明的药物，例如抗IL-23单克隆抗体或Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制剂[72]。(参见“成人中轴型脊柱关节炎(强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎)的诊断及鉴别诊断”和“银屑病关节炎的治疗”和‘对标准治疗耐药’)

如果AS或nr-axSpA患者没有银屑病等其他疾病征象，且经至少种TNF抑制剂和抗IL-7抗体治疗后效果不佳，可任选其他TNF抑制剂或抗IL-7抗体治疗。例如，如果未曾使用，更换为英夫利西单抗可能有益，该药可通过测量谷浓度来确定治疗性血药浓度。也可使用具有不同抑制机制的药物，即依那西普，该药是可溶性TNF受体，而不是另一种抗TNF单克隆抗体类TNF抑制剂，反之亦然。(参见下文‘可能有效的药物’)

●苏金单抗或艾克司单抗初始治疗效果不佳或不耐受–少数患者可能选择苏金单抗或艾克司单抗作为初始治疗，但需要更换药物，我们会选择TNF抑制剂。如果患者无法使用TNF抑制剂，需考虑其他药物(参见下文‘对标准治疗耐药’)。目前缺乏证据比较针对这类特定患者的治疗选择。

更换药物的效果—总体而言，后续使用TNF抑制剂获得良好反应的几率仍很高，但比初始用药有所下降。这在类风湿关节炎患者中研究充分(参见“初始生物性DMARD治疗抵抗的类风湿关节炎成人的治疗”)，AS患者中也有研究。指导这类患者治疗的证据很少，缺乏随机试验。大多数报告都是基于注册研究[38]。

例如，一项为期2周的开放性研究纳入了例AS患者，包括采用依那西普或英夫利西单抗治疗失败(疗效不充分或出现不良反应)，然后更换为阿达木单抗的患者[73]，以及既往未采用TNF抑制剂、以阿达木单抗为初始治疗的患者。2周后，实现基线BASDAI反应改善50%(BASDAI50)的患者比例这一指标上，阿达木单抗初始治疗组高于既往用过TNF抑制剂的患者组(63%vs4%，OR0.40，95%CI0.3-0.53)。

针对AS患者的其他研究也显示，第2种药物的获益程度接近第种药物。在一项研究中，23例AS患者因英夫利西单抗疗效丢失或不耐受而改用依那西普后，大部分患者在54周时显示出疗效(ASAS20、ASAS50和ASAS70反应率分别为74%、6%和39%)[74]。另一项纳入47例SpA患者(其中9例有AS)的研究显示，后续使用TNF抑制剂仍有益处：无论停用药物原因，从英夫利西单抗或依那西普改为阿达木单抗治疗(作为第2种或第3种药物)的患者，有相似的良好结局[75]。

对标准治疗耐药

可能有效的药物—经2-3种不同TNF抑制剂和苏金单抗治疗后疗效都不充分的患者，确定其最佳治疗选择的证据极少，且完全没有相关随机试验。多项试验表明另一种抗IL-7药物艾克司单抗有效，目前已针对其他适应证上市。还有有限的研究报道了其他药物对于SpA有一定疗效，但通常未得到证实。

用于其他疾病

●托法替尼–托法替尼是JAK抑制剂，对JAK-3和JAK-的作用大于JAK-2，目前可用于银屑病关节炎、类风湿关节炎和溃疡性结肠炎；一项概念验证性Ⅱ期多剂量试验纳入例患者，治疗2周，提示该药还可用于AS。一项Ⅱ期试验显示托法替尼组的获益大于安慰剂组[76]。(参见“初始生物性DMARD治疗抵抗的类风湿关节炎成人的治疗”，关于‘托法替尼’一节和“对初始常规非生物性DMARD治疗耐药的成人类风湿关节炎的治疗”，关于‘托法替布’一节和“银屑病关节炎的治疗”，关于‘托法替尼’一节)

●Upadacitinib–Upadacitinib是一种JAK抑制剂，优先作用于JAK-，对于AS的作用尚处于研究阶段[77]；该药可用于类风湿关节炎，但治疗银屑病关节炎和IBD也在研究之中。(参见“初始生物性DMARD治疗抵抗的类风湿关节炎成人的治疗”和“对初始常规非生物性DMARD治疗耐药的成人类风湿关节炎的治疗”，关于‘乌帕替尼’一节)

一项随机2/3期试验显示upadacitinib对AS有效，该试验纳入了87例有活动性AS且经NSAID治疗后效果不佳或不耐受的患者；结果发现与安慰剂组相比，upadacitinib组在第4周时更容易实现ASAS40反应(52%vs26%)[77]。upadacitinib组还可见功能及MRI炎症表现改善，未见带状疱疹、严重感染或静脉血栓栓塞事件；upadacitinib组和安慰剂组肌酸激酶水平升高的发生率分别为9%和2%。

●沙利度胺–沙利度胺具有免疫调节功能，包括对TNF的作用，因此可能对AS有效，该作用现已得到验证[78-80]。2年一篇针对观察性研究的综述报道，在超过50例接受沙利度胺治疗的患者中，68%有所改善，9%因无效或不良反应而停止治疗[80]。据报道，停用依那西普后使用沙利度胺还可减少疾病复发[8]。不过，在决定其治疗作用时，需考虑潜在副作用的严重性，而随机试验尚未报道。这种药很少在美国或欧洲用于治疗AS。

未上市的在研药物

●filgotinib–filgotinib是一种在研的选择性JAK-抑制剂，一项试验纳入6例活动性AS患者，他们对NSAID反应不充分或不耐受，结果显示该药有效[82]。一项随机Ⅱ期试验中，filgotinib组(mg、口服、一日次)在第2周时ASDAS下降程度大于安慰剂组(自基线的变化平均值为-.47vs-0.57，最小二乘均数差值为0.85，95%CI-.7至-0.53)。filgotinib组患者也更有可能出现有临床意义的ASDAS改善(66%vs26%，差值40%，95%CI22-54)。大约40%的患者接受了csDMARD。两组间的不良反应相似。目前filgotinib正研究用于其他几种炎性风湿性疾病，包括类风湿关节炎、银屑病关节炎和溃疡性结肠炎。

对其他疾病有效但对中轴型SpA无效的生物制剂和其他药物—有些药物对于银屑病关节炎、类风湿关节炎或其他炎性关节炎有效，但对中轴型SpA无效或其效果不足以对其开展进一步研究，包括：

●T细胞共刺激阻滞剂，阿巴西普[83]

●IL-6抑制剂，托珠单抗和sarilumab[84,85]

●抗IL-2/23p40单克隆抗体，优特克单抗[86]

●抗IL-23p9单克隆抗体，risankizumab[87]

●口服磷酸二酯酶4(phosphodiesterase4,PDE4)抑制剂，阿普斯特[88,89]

●消耗B细胞的抗CD20单克隆抗体，利妥昔单抗[90]

非NSAID镇痛药的作用—若NSAID镇痛效果不足，需要暂时镇痛，我们多使用对乙酰氨基酚(-mg，一日最多3次)，可与NSAID短暂同时使用[9]。

需要阿片类药物时，曲马多(一次25-50mg，一日最多4次)可能有效，但不能对中轴型SpA患者使用其他阿片类药物，不过这种情况也比较少见。

评估镇痛药或阿片类药物对中轴型SpA效果的研究非常少，无论是单独用药还是联合用药[92]。

单纯活动性骶髂关节炎—本文一位作者(DY)针对NSAID难治的严重单纯性骶髂关节炎患者的治疗方法是，骶髂关节注射长效糖皮质激素(如40mg曲安西龙)。存在方法学局限的小型研究表明，该方法对骶髂关节疼痛明显但全身性用药无效的患者可能有益[2]。最好是在影像学(通常是CT)引导下注射[93]。

部分研究发现注射长效糖皮质激素有益[94,95]。而一项随机试验报道，超过80%的注射骶髂关节出现70%以上的缓解[95]。注射后6个月或更长时间缓解仍持续存在，且未出现并发症。

评估和监测—应规律随访患者，监测疾病活动性和用药安全性。随诊和实验室评估的频率取决于患者的治疗反应和所用药物的风险。开始时，需要每2-4周评估NSAID治疗效果，病情稳定或开始使用生物制剂后，每-3个月随访次。经TNF抑制剂或抗IL-7治疗至少2周后，患者应接受评估。疾病得到控制后，可每3-6个月监测次。

应仅在检查结果可能改变治疗策略时复行影像学检查[4]。nr-axSpA患者无需复行脊柱或骨盆MRI来确认治疗是否有效，也无需定期接受脊柱影像学检查。

临床评估应包括：针对患者表现的重点病史采集和检查，并筛查有无中轴型SpA的其他相关特征(参见“成人中轴型脊柱关节炎(强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节炎)的临床表现”)。治疗反应充分性需综合考虑以下测量指标：

●通过BASDAI或ASDAS评估疾病活动度：

?BASDAI通过问卷形式评估疾病活动度。得分≥4(分值0-0)提示活动性疾病，需考虑使用生物制剂(表2)。有临床意义的改善是指该评分改善50%(BASDAI50)或分值改变绝对值≥2，且临床“专家”意见认为患者有改善。

?ASDAS是评定疾病活动度的综合指标。与BASDAI不同，除了临床参数(一项患者整体评分和若干BASDAI中也包含的问题)以外，ASDAS还纳入了急性期反应物水平的信息。ASDAS计算器(ASDAScalculator)及其应用和解读的相关信息可从ASAS网站(AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSocietywebsite)获得，也可通过移动设备下载ASAS应用程序，有多种语言版本可供使用。ASDAS将疾病活动度分为不活动、低度活动、高度活动或极度活动[96]，至少达到高度(≥2.)才考虑使用生物制剂治疗。ASDAS评分变化≥.提示临床重要改善，而变化≥2.0为主要改善。

●个体化综合判断–在治疗期间及关键决策点时，应将每位患者的个人目标和偏好纳入治疗决策，特别是与治疗目标相关的内容；还应结合以下因素对患者进行个体化评估：心理、社会和临床病史、体格检查、既往治疗、实验室检查、影像学结果，以及既往治疗的效果[3,7]。定量评估患者很有益；即使未采用ASDAS或BASDAI评估，也应对患者行整体评估(得分范围为0-0分)，这一评分包括在ASDAS计算中。

外周关节炎和关节周围疾病—外周型SpA为主患者的治疗方法与有症状的中轴型SpA患者不同，无论后者是否合并外周型SpA，因为csDMARD对外周关节表现可能有益，但对中轴型病变无效。而针对中轴型病变的治疗，包括生物制剂，通常对外周关节表现也很有效。(参见“外周型脊柱关节炎的治疗”，关于‘非生物DMARD难治’一节)

本文将简要总结SpA外周关节和关节周围表现的治疗，具体详见其他专题(参见“外周型脊柱关节炎的治疗”)。SpA患者外周关节炎的治疗取决于受累程度、受累关节是否可注射，以及治疗其他表现的药物。

我们的方法包括：

●单或寡关节炎–如果只有-3个外周关节受累，我们行关节抽吸和关节内注射糖皮质激素(例如，曲安奈德或醋酸甲泼尼松)，一般方法和用药同类风湿关节炎患者。(参见“糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的应用”，关于‘关节内治疗’一节和“关节内和软组织注射：注射什么药物和以什么频率注射？”)

●持续性外周关节炎–对于NSAID治疗无法充分控制外周关节炎但中轴病变得到控制的患者，我们建议使用csDMARD，例如SSZ(2-3g/d，分2-3次给药)或甲氨蝶呤(5-25mg，一周次)。

随机试验显示，SSZ对外周关节疾病比安慰剂有效，但对中轴表现最多只有轻微效果[97,98]。TNF抑制剂似乎比SSZ更有效；一项针对AS患者的随机试验显示，无论有无外周关节受累，SSZ降低疾病活动度的效果不如依那西普[99]。主要指南也支持对以外周表现为主的患者使用SSZ[,2,4]。支持甲氨蝶呤治疗AS患者的数据更加混杂，且很有限，但部分试验发现其可降低周围关节表现[00,0]。有限的数据提示，来氟米特对AS患者几乎没有益处[02,03]。

但是，由于csDMARD对于中轴型炎性疾病无效，伴NSAID治疗无法充分控制的中轴型疾病者，需使用生物制剂(参见上文‘TNF抑制剂’)。此外，对中轴疾病有效的生物制剂或许可充分控制这些患者的外周关节炎，因此不需要csDMARD。这些药物在SpA外周关节炎治疗中的应用，详见其他专题。(参见“外周型脊柱关节炎的治疗”和“外周型脊柱关节炎的治疗”，关于‘关节炎’一节)

●附着点炎和指/趾炎–若患者经NSAID治疗后仍持续存在附着点炎症状，我们采用局部注射糖皮质激素，跟腱病变除外。跟腱区域注射糖皮质激素可能导致跟腱断裂，应予以避开。如果患者采用NSAID和局部注射疗效不佳，用于治疗中轴性或反应不佳外周疾病的bDMARD常有效。SpA中附着点炎和指/趾炎的治疗详见其他专题。(参见“外周型脊柱关节炎的治疗”，关于‘附着点炎’一节和“外周型脊柱关节炎的治疗”，关于‘指/趾炎’一节)

生物制剂的疗程—患者经生物制剂治疗达到缓解或活动度下降且稳定至少年，可以谨慎尝试减低剂量但并非停药。停药更适合于治疗负担显著并且至少还有几种治疗方案可选的患者，但应告知患者可能有以下风险：疾病复发以及无法恢复先前疾病控制水平。相比之下，对于TNF抑制剂和苏金单抗等其他生物制剂，没有达到反应标准或不良反应限制其使用时，应停药。

使用TNF抑制剂获得明显临床反应的AS患者中，大多数在完全停药后会很快复发[04]。但是，一些随机试验和观察性研究显示，在稳定、疾病活动度低的中轴型SpA患者中，延长TNF抑制剂给药间隔时间或减少剂量后，大约一半的病情仍得到控制[5,05-07]。究竟是间隔时间相同但剂量减少，还是延长给药间隔时间更有效尚不确定。目前还没有研究探讨剂量减少的潜在免疫原性风险，也没有详细评估这种方法对共存疾病的影响[08]。

一项设计良好的随机试验在nr-axSpA患者中发现停药有类似影响，几项有方法学局限性的更小规模试验和观察性研究也有类似发现。一项试验评估了活动性nr-axSpA经诱导缓解稳定后，停用阿达木单抗疾病发作的风险；该试验纳入了例这类患者，随机分至继续阿达木单抗治疗或安慰剂组[45]。为期40周的试验阶段，持续用药组疾病未发作的患者比例更高(70%vs47%)。停药组44%(即疾病发作的大多数患者)使用了阿达木单抗补救治疗，但补救治疗患者中有43%在试验期间未能再次实现缓解。还有主要为观察性的较小型研究也探讨了疾病缓解后停用TNF抑制剂的影响，同样发现停药后约80%出现疾病发作，其中60%-80%恢复治疗后逐渐取得实质性改善[09]。

手术—髋关节和脊柱手术可能对部分中轴型SpA患者有益。临床医生和麻醉科医生应警惕围术期风险，例如胸廓扩张降低和颈椎强直更为严重。手术指征包括：

●严重的髋关节受累，持续性疼痛或活动度严重受限和生存质量严重下降

●寰枢关节半脱位伴神经功能缺损

●屈曲畸形程度严重，直视前方的能力受损

全髋关节成形术—全髋关节成形术(totalhiparthroplasty,THA)亦称全髋关节置换术，适用于因髋关节受累而产生强烈、持续性疼痛或活动度严重限制和生存质量严重下降的情况。THA更常用于早期发病、累及中轴和附着点的患者[0]。(参见“全髋关节成形术”)

髋关节成形术后，近90%疼痛得到缓解、活动度改善，且人工髋关节的0年、5年存活率为90%和72%[]。

AS患者关节置换术后异位骨化的风险较高，但该并发症仍然不常见[2]。若患者先前关节成形术后出现了这一并发症，推荐预防性治疗，例如在手术当日开始NSAID治疗，或者术前或术后予以放疗[]。(参见“全髋关节成形术的并发症”，关于‘异位骨化’一节)

脊柱手术—有些情况适合脊柱手术。第一种是急性骨折，最常见的脊柱骨折部位在颈椎。大约25%的颈椎骨折伴有脊髓损伤[3]。

颈椎融合术适用于发生寰枢关节半脱位伴神经功能损害的极少数患者。其处理方法与类风湿关节炎中相似。(参见“类风湿关节炎患者的颈椎半脱位”)

楔形截骨矫形术是脊柱后凸伴功能障碍患者的有效手术治疗方式[4]。

特殊人群

合并关节外表现的中轴型SpA患者—中轴型SpA患者常有关节外表现，如葡萄膜炎、银屑病和IBD。关节外表现可能增加诊疗的复杂性并影响治疗决策，并需要其他医生的协助。

●葡萄膜炎–单侧前葡萄膜炎是中轴型SpA最常见的关节外并发症，发生率达25%-40%[5]。葡萄膜炎的评估和治疗详见其他专题(参见“葡萄膜炎的病因、临床表现和诊断”和“葡萄膜炎的治疗”，关于‘非感染性葡萄膜炎’一节)。抗TNF治疗也可能降低中轴型SpA患者葡萄膜炎的复发率[6,7]。

●银屑病–大约0%的中轴型SpA患者存在银屑病[5]。伴发银屑病的患者更常见外周关节受累，且中轴型SpA病程更严重[8,9]。外周关节炎初始治疗通常采用csDMARD，例如SSZ或甲氨蝶呤。对DMARD耐药或中轴疾病经两种NSAID治疗均失败的患者，可使用生物制剂治疗。(参见“银屑病关节炎的治疗”)

●炎症性肠病–显性IBD见于5%-0%的中轴型SpA患者，而4%-0%的IBD患者并发中轴型SpA的表现[5,20]。存在IBD会影响治疗方式。IBD相关外周性和中轴型SpA的临床表现、诊断和治疗详见其他专题。(参见“炎症性肠病及其他胃肠道疾病相关关节炎的临床表现和诊断”和“Treatmentofarthritisassociatedwithinflammatoryboweldisease”)

妊娠—激素状态和生育力正常。妊娠对于疾病活动度的影响不一[2]。妊娠期和哺乳期治疗中轴型SpA的用药注意事项详见其他专题。(参见“风湿性疾病药物在妊娠期和哺乳期使用的安全性”)

中轴型SpA和骨质疏松—中轴型SpA患者存在BMD较低和骨丢失，并在病程的头0年内很明显[22-24]。骨质疏松的筛查和治疗详见其他专题。(参见“骨质疏松的筛查”和“绝经前骨质疏松症的评估与治疗”和“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”和“男性骨质疏松的治疗”)

预后—中轴型SpA是慢性疾病，但少数患者可出现自发缓解。大多数轻度活动性的中轴型SpA患者受累范围很小，可维持几乎全部的功能和就业能力。最严重的肌肉骨骼系统不良结局包括持续无缓解的脊柱疼痛、髋关节破坏和脊柱融合。只有一小部分患者出现危及生命的肌肉骨骼系统外并发症。

在生物制剂问世之前进行的一项问卷调查研究显示，大约30%的AS男性患者就业受影响[25]。然而，大多数患者到50多岁时仍能够很好地工作。没有生物制剂的情况下，疾病活动度常波动不稳定，症状通常持续数十年，约有%的患者出现疾病活动度“耗竭(burnt-out)”，并进入长期缓解期[26]。

自20世纪90年代以来，中轴型SpA的预后有所改善。这可能与90年代末开始可使用TNF抑制剂有关，但只是间接性证据，不能证实因果关系。一项纵向研究通过例AS患者发现，大约/4的患者在两年内出现了脊柱疾病放射影像学进展[27]。在接受TNF抑制剂治疗的患者中，脊柱疾病的放射影像学进展率降低了20%。如果在病程早期、未出现X线平片改变之前使用TNF抑制剂，炎症控制可能更佳[4]。

治疗对放射学进展的作用—长期应用抗TNF药物能否阻止疾病的影像学进展尚属未知，而且可能需要至少随访数年才能观察到作用。越来越多的证据表明存在该益处，但研究数量仍相对较少。证据如下所示：

●一项研究分析瑞士临床质量管理队列中例AS患者的数据，评估了TNF抑制剂对于脊柱放射学进展的影响[28]。结果显示TNF抑制剂可减少AS患者的脊柱反射学进展，但该作用是通过抑制疾病活动度(通过ASDAS测量)介导的。使用TNF抑制剂超过2年的患者中，放射学进展风险减半(OR0.50，95%CI0.28-0.88)。实现疾病不活动状态(ASDAS≤.3)的患者中，放射学进展完全被抑制。TNF抑制剂治疗时间越长，放射学进展减少越多，如治疗≥4年则估计放射学进展降低70%；而治疗≤4年，则降低45%[28]。

●另一项研究对中轴型SpA患者(包括放射学阳性和放射学阴性)使用TNF阻滞剂塞妥珠单抗治疗4年，期间脊柱进展进展较少；第2-4年的进展少于0-2年[29]。

●分析几项临床试验中TNF抑制剂仅治疗2年患者的影像学数据，并将其与历史对照队列比较，结果未能证实英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普或戈利木单抗可阻止AS的影像学进展，但有证据提示临床改善和脊柱炎症减少[30-33]。

●一项前瞻性随访队列研究纳入例接受标准治疗的AS患者，其中20例接受TNF抑制剂治疗，结果显示，TNF抑制剂可使放射学进展几率下降50%(OR0.52，95%CI0.30-0.88)[34]。这一效应在病程更早期开始用药和随访至少4年的患者中更加明显。

●另一项研究显示，与历史对照组相比，TNF抑制剂英夫利西单抗治疗的AS患者在前4年随访期间放射学进展速度相似，但在第4-8年显著减少[35]。

有些证据还表明，生物制剂治疗可阻止或减少对关节成形术的需求。例如：

●一项研究根据挪威国家关节成形术注册系统的数据，对比分析-2年与3-年的手术率[36]。结果显示从2年起，AS患者髋关节置换手术率降低，而同时期骨关节炎(osteoarthritis,OA)患者的髋关节置换手术持续增加。挪威于0-3年开始使用TNF抑制剂，这与关节置换手术需求开始明显降低的时间一致。

●同样，美国一项研究应用纽约州和加利福尼亚州大型管理数据库的资料，比较了99-5年髋、膝和肩关节成形手术率；非炎症性疾病的关节成形手术率在99-5年期间增长近%，而同一时间段，SpA患者的关节成形手术率仅增长50%左右[37]。非炎症性原因的关节成形术平均年龄降低(7.5vs69.0岁)，但在SpA患者中增长(54.3vs60.4岁)，也与使用TNF抑制剂后SpA关节损伤率降低相一致。

预后指标—使用生物制剂之前，有研究就确定了AS患者的一些预后因素。例如，一项纳入例SpA患者的研究显示，入组时的7个变量与疾病严重程度增加相关[38]：

●髋关节炎–OR23

●腊肠指/趾–OR8

●NSAID疗效差–OR8

●ESR较高(30mm/h)–OR7

●腰椎活动度受限–OR7

●寡关节炎–OR4

●6岁以前发病–OR3

若入组时不存在上述因素，提示轻度疾病(敏感性93%，特异性78%)。但存在髋关节受累或者存在3种因素，预示严重结局(敏感性50%)，且几乎可排除轻度疾病(特异性98%)。

研究发现，以下参数是使用TNF抑制剂治疗3-6个月后效果良好的独立基线预测因素[39](参见上文‘TNF抑制剂’)：

●急性期反应物增高

●疾病活动度较高

●功能状态较好

●年轻

●HLA-B27阳性

还有一些因素与AS患者结局较差有关[40-42]，包括吸烟、放射学改变加重、疾病活动度指数提示活动性疾病、自述功能受损、受教育程度较低、存在与SpA相关的其他疾病(如银屑病、IBD)、男性性别、葡萄膜炎病史，以及职业涉及动态柔韧性(快速反复弯曲、扭转和伸展)或全身振动(例如驾驶卡车或操作重型设备)。不良结局的其他预测因素包括HLA-B27阳性、年龄较大、存在附着点炎、功能状态差以及CRP增高[43]。

CRP水平增高与骶髂关节和脊柱的放射学进展风险增高有关[44,45]，放射学进展程度增高相关的其他因素包括基线放射学改变更严重和吸烟[34,46]。一项为期2年的前瞻性随访研究OASIS(Out

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