↑点击上方“医学界风湿免疫频道”加 　　强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，是血清阴性脊柱关节炎的典型代表。

　　AS主要侵犯骶髂关节等中轴骨骼及外周关节，可引起疼痛、晨僵、活动受限等症状，严重者可出现关节强直。同时可伴发关节外表现，包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常等。

　　根据受累部位和临床表现，可将AS分为两大类型：中轴型，以脊柱关节受累为主；外周型，以外周关节受累为主，其中以髋、膝、踝和肩关节居多，肘以及手足小关节偶有受累，髋关节受累更是AS致残的关键——其他外周关节受累多为暂时性的，极少甚至几乎不会引起关节破坏或残疾，所以在临床中应该高度重视AS的髋关节病变。

　　虽然AS最主要的临床表现为脊柱强直，但是单纯的脊柱强直主要影响患者体型，引起一定的活动障碍，并不会使患者丧失生活自理能力。然而髋关节受损在晚期则会导致患者严重残疾，可使患者部分或完全丧失生活自理能力，严重影响患者的生活质量。如果说脊柱受累是AS最普遍的症状，髋关节受累则是其致残最为关键的病变（JRheumatol，6：）。

　　AS患者中有25%～50%合并髋关节受累，少年起病的AS髋关节受累率显著高于成年起病者，90%的严重髋关节受累患者的发病年龄小于23岁。且AS合并髋关节受累起病多隐匿，早期症状极不典型，可表现单侧或双侧髋关节间歇性疼痛，常难以引起重视。当出现明显髋关节疼痛甚至活动受限时，大多已经发生器质性损伤：关节软骨受损、关节间隙狭窄等。

　　髋关节受累的AS患者病程进展更快，功能障碍更严重。有研究显示，髋关节受累的AS患者的BASFI评分更高——脊柱功能更差，同时使AS患者葡萄膜炎及附着点炎发生率增高[Rheumatology（Oxford），1：73]。髋关节受累可影响AS的预后，早期人们认为年龄是影响AS预后的因素，其实这一观点并不正确，是因为青少年起病的AS患者多有髋关节受累。而髋关节受累会对患者预后造成不良影响，从而使人们产生年龄影响预后的错觉（JRheumatol，10：）。

AS合并髋关节受累如何诊断？　

　　与脊柱炎症不同的是，髋关节炎症并不会导致新骨的生成，只是呈侵袭性，使关节结构受损——软骨面及软骨下骨有T细胞浸润、血管增生和破骨细胞增多，目前推测其机制为：活化破骨细胞诱导肿瘤坏死因子（TNF）的表达，从而导致骨破坏。

　　AS髋关节受累证据：AS诊断明确（年ASIS诊断标准），同时双侧或单侧的髋关节活动受限或局部叩痛，并有相应的影像学表现：早期关节腔积液和滑膜增生，中晚期则软骨、骨破坏及关节间隙消失。临床上通过影像学表现对AS髋关节受累进行分期，以明确其严重程度，制定合理治疗方案。

　　AS髋关节受累影像学（CT）分期

　　0期：正常；

　　Ⅰ期：有髋关节病变临床症状，出现髋臼或（和）股骨头囊变，无间隙变窄及关节边缘的骨赘形成；

　　Ⅱ期：髋臼囊变并关节间隙变窄和或关节边缘的骨赘形成；

　　Ⅲ期：髋臼囊变、骨赘形成，关节间隙消失，关节纤维性或骨性强直。

　　目前MRI在AS早期诊断中的地位愈发重要，如早期合并髋关节受累临床症状，MRI出现滑膜炎证据如髋关节积液等，如能排除其他因素，分期考虑为Ⅰ期。

AS合并髋关节受累如何治疗？　

　　临床上一般Ⅰ期、Ⅱ期内科治疗，Ⅲ期外科手术治疗

　　由于AS合并髋关节损伤常为隐匿起病，早期症状不典型，但肌腱端炎和滑膜炎等病理变化可持续进展，当临床症状显著时多已出现难以修复的骨损伤。因此，对于AS合并髋关节损伤来说，早期治疗是必须强调的关键。此外，值得注意的是，对于AS的髋关节病变，仅仅强调早期治疗是不够的，更重要的是要有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。

　　目前已有研究证实柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤等传统的缓解病情抗风湿药物（DMARDs）对AS外周关节病变有效，但两者对髋关节病变的疗效尚缺乏长期临床对比观察。

　　目前已广泛用于AS治疗的抗肿瘤坏死因子（TNF）生物制剂被多项研究证实是AS髋关节病变的有效药物，可迅速缓解症状和体征，有效改善各项指标（血沉、C反应蛋白等），可抑制AS髋关节受累的影像学进展。

　　对甲氨蝶呤治疗失败者联合生物制剂后可显著改善AS患者的髋关节损害病情，有文献报道其可逆转患者髋关节的骨质损害，使一定比例患者的髋关节出现放射学方面的改善（Rheumatology(Oxford).,45(2):-38，下图）。

AS髋关节受累患者使用英夫利昔单抗治疗1年前后对比——关节间隙再次出现。

　　虽然目前生物制剂对骨损伤的修复机制未明，但至少给已出现骨破坏的患者带来了逆转的希望。

　　对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形（Ⅲ期）的患者，为了改善患者的关节功能和生活质量，可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后大多数患者的关节痛可以得到控制，部分患者的功能可恢复正常，置入关节的寿命90%达10年以上。或通过滑膜切除术延缓髋关节置换术。

　　但是手术会有各种并发症，且费用较高，而且超过20%的手术者需要二次翻修术，因此，强直性脊柱炎髋关节病变应得到进一步的重视，患者亟需进行早期“抢救性治疗”。

　　坚持早期干预与“抢救性治疗”

　　髋关节受累的早期病变轻、相对容易控制，可以通过“抢救性治疗”快速、有效控制炎症反应，延缓结构损伤、抑制髋关节受累进展。与此同时，也应开展有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。对于起病早、发病急、病情重的强直性脊柱炎患者，应尽早使用生物制剂或联合甲氨蝶呤进行“抢救性治疗”。通过静脉给药，生物制剂能够快速、强效抑制髋关节炎症，最大程度上阻止病程进展至残疾，帮助患者恢复功能、回归社会。

　　参考文献

　　1.张亮，周一新。强直性脊柱炎的关节外科研究进展，中国骨与关节外科，,7（1）：70-76；

　　2.吕良敬，王苏丽。强直性脊柱炎合并髋关节受损的诊治策略，浙江医学，36（4）：-；

　　3.G.Verbruggen,Chondroprotectivedrugsindegenerativejointdiseases,Rheumatology;45:–.

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